PROPOSTA DE PROTOCOLO CLÍNICO PARA O TRATAMENTO DE PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS NA INFÂNCIA PARA A SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE JUIZ DE FORA

Santa Casa de misericordia de Juiz de Fora

PROPOSTA DE PROTOCOLO CLÍNICO PARA O TRATAMENTO DE PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS NA INFÂNCIA PARA A SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE JUIZ DE FORA

NAIANA DE FÁTIMA SILVA

Resumo

A Organização Mundial de Saúde (OMS) demonstra que, nas últimas duas décadas, cerca de um terço da mortalidade mundial infantil (4 a 5 milhões de óbitos anuais) foi causada por infecções respiratórias agudas . As pneumopatias agudas são responsáveis por 11% das mortes em crianças com idade inferior a 1 ano, e por 13% na faixa etária entre 1 e 4 anos no Brasil. Diante de tão impactante patologia, esse protocolo visa, tendo como referências dados epidemiológicos e clínicos: propor um roteiro diagnóstico, identificar os prováveis agentes etiológicos, indicar corretamente exames laboratoriais e de imagem, estabelecer racionalmente terapia antibiótica empírica, inicial e sequencial, para as pneumonias adquiridas na comunidade e, eventualmente, á nível hospitalar.

Palavras-chave: : Pneumonia, Diagnóstico, Tratamento, Complicações, Plano de Ação.

Abstract

The World Health Organization (WHO) shows that over the past two decades, about one-third of the world’s infant mortality (4 to 5 million deaths annually) has been caused by acute respiratory infections. Acute pneumopathies account for 11% of deaths in children under 1 year of age, and 13% in the age group 1 to 4 years in Brazil. In view of such an impressive pathology, this protocol aims, with reference to epidemiological and clinical data: to propose a diagnostic route, to identify the probable etiological agents, to correctly indicate laboratory and imaging exams, to rationally establish initial and sequential empirical antibiotic therapy for pneumonia acquired in the community and, eventually, at the hospital level.

Keywords: Pneumonia, Diagnosis, Treatment, Complications, Action Plan

Introdução

A pneumonia é um quadro sindrômico resultante da inflamação e infecção do tecido pulmonar, que em geral se apresenta com febre, sinais e sintomas respiratórios agudos, podendo ter ou não infiltrados ou condensações no RX de tórax. A pneumonia adquirida na comunidade pode ser definida clinicamente como a presença de sinais e sintomas de pneumonia numa criança previamente saudável devido a uma infecção adquirida fora do hospital. Tais crianças não foram hospitalizadas nos últimos quinze dias, portanto não colonizadas por germes hospitalares e sim por aqueles provenientes do meio domiciliar, escolar ou comunitário.

É difícil estabelecer o diagnóstico etiológico das pneumonias comunitárias agudas (PAC). Seu curso clínico costuma ser muito semelhante para os diversos agentes, as técnicas diagnósticas são, em geral, de baixa sensibilidade ou de alto custo e difícil acesso á maioria dos serviços.

Vários estudos apontam os vírus como principais agentes de PAC em crianças até 5 anos em países desenvolvidos. Quanto mais jovem a criança, excluindo-se os dois primeiros meses de vida, maior a chance da ocorrência de etiologia viral. Os agentes bacterianos, por outro lado, são os principais responsáveis pela maior gravidade e mortalidade por PAC na infância. O Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é o principal agente bacteriano da PAC.

Algumas crianças apresentam risco aumentado para a doença: baixa renda familiar e baixo nível de escolaridade dos pais, alta densidade de moradores por domicílio, interrupção precoce do aleitamento materno, desnutrição, frequência à creches, tabagismo passivo, poluição do ar respirado, variáveis climáticas, baixa idade , baixo peso ao nascer , vacinação incompleta, presença de comorbidades (asma, diabetes, doença falciforme, síndrome nefrótica, imunodeficiência…).

O diagnóstico de pneumonia é essencialmente clínico, sendo complementado pela avaliação radiológica. Exames laboratoriais podem ajudar no diagnóstico etiológico e apontar complicações da homeostase sistêmica.

O tratamento inclui antibioticoterapia, cuidados de nutrição, hidratação, oxigenioterapia, analgésicos e antitérmicos e monitorização contínua da saturação e dos sinais vitais. Será realizado, ambulatorialmente ou intra-hospitalar, de acordo com os sinais e sintomas de gravidade apresentados pelo paciente.

Como explicitado, a PAC é uma patologia cotidiana nos ambulatórios e enfermarias pediátricas, seu diagnóstico e adequado manejo impacta de forma significativa a sociedade em seu contexto social e econômico.

Objetivos

• Padronizar o manejo do tratamento da pneumonia comunitária no serviço de Pediatria através de avaliação clínica e terapêutica adequadas;

• Evitar uso inadequado de antibióticos e quimioterápicos no tratamento da doença

• Organizar um roteiro para o manejo terapêutico sequencial e evolutivo das pneumonias agudas.

Metodologia

Foi realizada revisão da literatura utilizando as palavras-chave “pneumonia”, “diagnóstico”, “tratamento” através de pesquisa bibliográfica em busca das referências mais atuais sobre o tema, com enfoque nas pneumonias comunitárias em crianças maiores de 28 dias de vida. Após união das informações relevantes e análise da infraestrutura e materiais disponíveis, adaptamos os protocolos já existentes e propusemos a abordagem da pneumonia, do tratamento ambulatorial a internação hospitalar, para o Hospital Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora. 

Discussão

Revisão Teórica

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da PAC é eminentemente clínico, sendo a radiografia recomendada somente para verificação da extensão e, principalmente, da gravidade, nos casos que exigem internação. Os demais exames são complementares e inespecíficos.

 Na criança com infecção respiratória aguda, a frequência respiratória (FR) deve ser sempre pesquisada visando diagnóstico de pneumonia. Na ausência de sibilância, as crianças com tosse e FR elevada (taquipneia) devem ser classificadas como tendo PAC. Os seguintes pontos de corte para taquipneia serão utilizados:

• <2 meses: FR ≥60 irpm

• 2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm

• 1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm

Exames complementares

Considerações:

• O leucograma, em geral, nas PAC bacterianas mostra leucocitose, neutrofilia e ocorrência de formas jovens. A PAC bacteriana também poderá ser suspeitada quando a proteína C reativa (PCR) for ≥ 40 a 100 mg ou a procalcitonina ≥0.75 a 2 ng/ml.

CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR

– Toxemia ou quadro séptico

– Estridor em repouso

– Hipoxemia que requeira a administração de oxigênio suplementar

– Insuficiência respiratória

– Incapacidade de tolerar medicação por via ora

– Fatores sociais que impeçam a avaliação caso ocorra a piora clínica

– Idade inferior a dois meses

– Em lactentes FR> 70

– Em pré-escolares/ escolares FR> 50

– Sinais de desidratação

– Falha da terapêutica inicial

– Pacientes com alguma doença de base que possa alterar a evolução clínica da pneumonia (desnutrição, anemia falciforme, síndrome nefrótica e imunodeficiência congênita ou adquiridas).

-Complicações (derrame pleural, abcesso pulmonar, pneumatoceles e pneumotórax).

AGENTES ETIOLÓGICOS

• O patógeno não é identificado em até 60% dos casos de pneumonia. A maioria dos estudos publicados na literatura especializada é originária de países desenvolvidos pois em nosso meio, as investigações nacionais ainda são escassas.

• 1/3 dos casos de PAC representam infecção mista (vírus e bactária)

• Os vírus representam 30 a 67% dos casos de PAC na infância e são mais frequentemente identificadas nas crianças < 1 ano quando comparado àquelas com mais de 2 anos.

• Embora vários fatores como idade, estado nutricional, doença de base e fatores ambientais, tenham grande influência na etiologia das pneumonias em crianças, nas pneumonias adquiridas na comunidade o Streptococcus pneumoniae continua sendo um agente particularmente importante, tanto em países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento.

• Micoplasma não é incomum em crianças entre 1 a 5 anos. Pródromos de faringite, cefaleia, sintomas gastrintestinais e febre geralmente baixa evoluindo com sinais e sintomas de pneumonia, sugerem ser Mycoplasma pneumoniae o provável agente etiológico

Faixa etária Etiologia

Neoantal (0-28 dias) Bacilos gram negativos (enterobactérias)

Estreptococo do grupo B

Staphylococcos aureus

Lysteria monocytogenes

Vírus: CMV, VSR

1 a 3 meses Chlamydia trachomatis

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcos aureus

Vírus: VSR, parainfluenza, adenovírus, influenza, rinovírus

3 meses a 5 anos Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae não tipáveis, Moraxella catharralis

Staplylococcos aureus

Vírus: VSR, parainfluenza, adenovírus, influenza, rinovírus, metapneumovírus

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

5 anos a 15 anos Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

Staphylococcos aureus

TRATAMENTO

O tratamento de suporte inclui cuidados de nutrição, hidratação, oxigenioterapia, analgésicos, antitérmicos e monitorização contínua da saturação e dos sinais vitais.

Nutrição

 A dieta deverá ser suspensa (dieta zero) se o paciente estiver inapetente, recusando-se alimentar, se apresentar alteração do nível de consciência, em caso de taquipneia importante (> 70 irpm em crianças menores de 2 anos ou > 50 irpm em crianças acima de 2 anos) ou na presença de esforço respiratório. Em alguns casos pode se considerar dieta por sonda gástrica com volume reduzido e intervalos mais curtos.

Hidratação venosa e oxigenioterapia:

• Quando o paciente não estiver aceitando bem a dieta e permanecer por um período maior que 8h em jejum

• Toda vez que o paciente estiver em dieta zero

• Realizar hidratação isotônica, principalmente em quadros graves, devido risco aumentado de SIADH.

• Sinais de desidratação e/ou choque hipovolêmico/séptico

• Pneumonia grave ou muito grave

• Em caso de hipopotassemia

• A FiO2 ofertada deverá ser suficiente para manter a SatO2 > 94%. Manter vias aéreas pérvias: aspirar secreções de VAS, posicionar a cabeça em leve extensão, cabeceira elevada 30 a 45°. O conforto da criança vem sempre em primeiro lugar. Se o paciente estiver estável, deixe-o no colo da mãe. Ofereça a interface ventilatória eficaz mais confortável possível.

Antibioticoterapia

Em tratamento domiciliar

Faixa Etária Tratamento inicial Falha Terapêutica

2 meses a 5 anos Amoxicilina 50-90mg/kg/dia, VO, a cada 12 horas Amoxicilina+clavulanato 50-90mg/kg/dia (amoxicilina), VO, a cada 12 horas ou cefuroxima 30mg/kg/dia, VO, a cada 12 horas.

≥ 5 anos Amoxicilina 50-90mg/kg/dia, VO, a cada 12 horas ou claritromicina 15 mg/kg/dia, VO, a cada 12 horas ou azitromicina 10mg/kg/dia, VO, 5 dias

 Amoxicilina+clavulanato 50-90mg/kg/dia (amoxicilina), VO, a cada 12 horas ou cefuroxima 30mg/kg/dia, VO, a cada 12 horas.

Em tratamento hospitalar

Faixa etária Tratamento inicial Tratamento opcional (falha terapêutica)

< 2 meses Ampicilina 200 mg/Kg/dia IV 6/6h + Aminoglicosídeo: Amicacina 15 mg/Kg/dia IV 12/12h ou Gentamicina 5 a 7,5 mg/Kg/dia IV 8/8h Cefalosporina de 3ª geração: Cefotaxima (< 7dias de vida) 100 a 200 mg/kg/dia IV de 6/6h ou 8/8h ou Ceftriaxone (> 7 dias) 50-100 mg/Kg/dia IV 12/12h ou 24/24h (em RN: não ultrapassar 50 mg/Kg) e/ou Oxacilina 200 mg/Kg/dia IV 6/6h

2 meses a 5 anos Penicilina cristalina 200.000 UI/Kg/dia IV 4/4h ou 6/6h ou Ampicilina 200 mg/Kg/dia IV 6/6h Ceftriaxone 100 mg/Kg/dia IV 12/12h ou 24/24h + , se necessário, Oxacilina 200 mg/Kg/dia IV 6/6h e/ou Claritromicina 15 mg/Kg/dia VO ou IV 12/12 (Se

> 5 anos Penicilina cristalina 200.000 UI/Kg/dia IV 4/4h ou 6/6h ou Ampicilina 200 mg/Kg/dia IV 6/6h Ceftriaxone 100 mg/Kg/dia IV 12/12h ou 24/24h +, se necessário, Claritromicina 15 mg/Kg/dia VO ou IV 12/12h e/ou Oxacilina 50 mg/Kg/dia IV 6/6h (<40 Kg) / 1000 mg 4/4h ou 6/6h IV (> 40 Kg)

Considerações:

• Em quadros graves, com indicação de tratamento em unidade intensiva, deverá ser iniciada terapia ampliada com: Oxacilina 200 mg/Kg/dia IV 6/6h (<40 Kg) / 1000 mg 4/4h ou 6/6h (> 40 Kg) + Ceftriaxone 100 mg/Kg/dia IV 12/12h ou 24/24h + Claritromicina 15 mg/Kg/dia VO ou IV 12/12h, avaliando , também, necessidade de antiviral para influenza. Em caso de falha do primeiro esquema: Vancomicina 40 a 60 mg/Kg/dia IV 6/6h + Cefepime 150 mg/Kg/dia IV 8/8h + Claritromicina 15 mg/Kg/dia IV 12/12h.

• Não há diferenças significativas na evolução clínica ou na gravidade das PAC causadas por cepas penicilina-resistentes ou suscetíveis. No Brasil, considerando-se os valores atuais de concentração inibitória mínima (CIM), necessárias para tratamento de PAC por pneumococo, não há cepas com resistência absoluta. Em protocolos americanos, antibiogramas que apontam valores de CIM > 4 mcg/ml indicam uso de cefalosporina de terceira geração ou ampicilina em dose dobrada (300 a 400 mg/kg/dia) ou levofloxacino ou linezolida.

• Em protocolos americanos recomenda-se que em pacientes menores de 1 ano e todos aqueles que não foram completamente imunizados para Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenza tipo B seja também iniciada como primeira escolha a cefalosporina de terceira geração para cobertura de agentes produtores de betalactamase.

• Sugere-se que em pacientes hospitalizados a terapia inicial seja administrada via venosa, porém, aqueles que foram adequadamente imunizados, com quadro não complicados e não sugestivos de infecção por S. aureus poderão ser tratados com amoxicilina por via oral. Após estudo randomizado, as diretrizes da sociedade britânica torácica consideram tal tratamento tão eficaz quanto a terapêutica com Penicilina G e destaca a segurança do mesmo.

Tempo de tratamento preconizado:

• Pneumonia pneumocócica: 7 a 10 dias

• Pneumonia estafilocócica: 2 a 3 semanas

• Pneumonia por atípicos: 14 dias

• Pneumonia por gram negativos: 10 a 14 dias

PNEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA NO AMBIENTE HOSPITALAR

Pneumonia que se desenvolve após 48 horas de internação em ambiente hospitalar. As pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar estão entre as infecções hospitalares mais frequentes e associam-se a taxas significativas de mortalidade.

Vias de contaminação:

• Aspiração de micro-organismos que colonizam o trato respiratório superior e a orofaringe (é a mais importante)

• Inalação de aerossóis (menos comum)

• Disseminação hematogênica (mais raramente implicada)

A colonização do trato respiratório superior pode se dar por via endógena (gástrica e intestinal) ou exógena (contaminantes externos).

Fatores de risco: Intubação traqueal, ventilação mecânica, acesso vascular central, doença pulmonar crônica, cirurgia abdominal ou torácica, desnutrição, imunodeficiência congênita ou adquirida, alteração do nível de consciência, doença neuromuscular, exposição a contaminantes externos no hospital (*)

(*) Exposição a diversos meios contaminados (mãos de profissionais, equipamentos de respiração assistida, material fecal no leito, refluxo do conteúdo intestinal através de sondas nasogástricas e procedimentos de intubação) facilitam a colonização e a possível aspiração de germes gram-negativos, S. aureus, em particular nos imunodeprimidos ou com sensório comprometido. Nos pacientes com síndromes aspirativas crônicas, principalmente associadas a neuromiopatias, as pneumonias podem ter como agentes bactérias anaeróbicas.

Agentes Etiológicos

 Há de se considerar o tempo de internação para o raciocínio clínico etiológico. A Pneumonia adquirida em ambiente hospitalar pode ser:

• Precoce: Ocorre nos primeiros cinco dias de internação. Geralmente causada por agentes que já estavam presentes no trato respiratório do paciente antes da internação hospitalar, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus, com padrão de sensibilidade da comunidade.

• Tardia: Ocorre após cinco dias de internação hospitalar. Predominam os agentes da flora hospitalar tais como Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter sp, Klebisiella pneumoniae e Escherichia coli. Nessa última eventualidade, devemos solicitar às comissões de controle das infecções nosocomiais, que forneçam dados sobre as bactérias prevalentes no hospital, assim como sobre o espectro de sensibilidade aos antimicrobianos recentemente encontrados.

Diagnóstico

O diagnóstico de pneumonia adquirida em ambiente hospitalar é controverso e difícil, por isso há de se considerar os critérios a seguir:

Crianças < 1 ano de idade: Evidência radiológica de pneumonia(*) + Piora da troca gasosa (dessaturação de O2, aumento da necessidade de O2) Acrescidos de pelo menos três dos seguintes achados:

• Instabilidade de temperatura sem outra causa.

• Leucopenia (<4000 leucócitos/ mm³ ou leucocitose > 15000/mm³ e mais de 10% de desvio a esquerda).

• Nova secreção do trato respiratório inferior ou alteração das características da secreção ou aumento da necessidade de aspiração.

• Apneia, taquipneia, batimento de asa de nariz com retração costal ou tiragem.

• Tosse.

• FC < 100 bpm ou > 170 bpm

 Crianças entre 1 e 12 anos de idade: Evidência radiológica de pneumonia(*) acrescida de pelo menos três dos seguintes achados:

• TAX > 38,4ºC ou TAX < 36,5ºC

• Leucopenia (<4000 leucócitos/ mm³ ou leucocitose > 15000/mm³ e mais de 10% de desvio a esquerda).

• Nova secreção do trato respiratório inferior ou alteração das características da secreção ou aumento da necessidade de aspiração.

• Nova tosse ou piora da tosse ou dispnéia, apnéia ou taquipnéia.

• Sibilos, roncos ou estertores.

• Piora das trocas gasosas (dessaturação de O2, aumento da necessidade de O2).

(*) Evidência radiológica de pneumonia: Duas ou mais radiografias de tórax com infiltrado novo ou progressivo, consolidação ou cavitação. Em crianças que não apresentam doença pulmonar prévia ou insuficiência cardíaca congestiva: um exame radiológico é suficiente.

Tratamento

Deve-se levar em conta as características da flora hospitalar local, padrões de sensibilidade bacteriana, presença de comorbidades, os potenciais efeitos adversos dos antimicrobianos, a presença de insuficiência renal e/ou hepática.

Pneumonias que ocorrem nos cinco primeiros dias de internação

O perfil etiológico e de sensibilidade antimicrobiana é semelhante às pneumonias adquiridas na comunidade e podem seguir esse protocolo.

Pneumonias que ocorrem após cinco dias de internação

O tratamento empírico inicial deve cobrir os agentes mais frequentes da instituição hospitalar.

Pesquisar com a CCIH do hospital

S. aureus sensível a Oxacilina: Oxacilina 200 mg/Kg/dia IV 6/6h (<40 Kg) / 1000 mg 4/4h ou 6/6h IV (> 40 Kg)

S. aureus resistente a Oxacilina: Vancomicina 40 a 60 mg/Kg/dia IV 6/6h

P. aeruginosa: Cefepime 150 mg/Kg/dia IV 8/8h, Meropenem 60 mg/kg/dia IV 8/8 horas.

COMPLICAÇÕES

DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO

 O termo é comumente utilizado para designar as coleções pleurais associadas ás pneumonias agudas e, eventualmente, aos abcessos pulmonares e bronquiectasias.

 Empiema, por definição, é o derrame parapneumônico que se caracteriza pelo acumulo de líquido purulento na cavidade pleural com grande quantidade de leucócitos polimorfonucleares e de fibrina. Trata-se usualmente de uma complicação das pneumonias agudas, no entanto, pode também resultar de infecções originárias de outros sítios e pode ocorrer após trauma, cirurgia torácica ou perfuração intratorácica do esôfago.

 Os derrames parapneumônicos podem ocorrer em cerca de 1.5 a 7% das crianças com pneumonias agudas bacterianas. A mortalidade é relativamente elevada, mesmo na vigência de terapêutica adequada, ocorrendo em 6 a 12% dos casos. Essa mortalidade é ainda maior em crianças com menos de 2 anos de idade, nas infecções casuadas pelo S. aureus e nas crianças com empiema de aquisição intra-hospitalar.

Etiologia

 A importância da determinação do agente etiológico dos derrames parapneumônicos é grande, pois ajudará na melhor adequação da antibioticoterapia e na programação de outras abordagens terapêuticas para potenciais complicações que surgirem.

 Os agentes etiológicos envolvidos são, em geral, semelhantes aos agentes bacterianos causadores de pneumonia, obedecendo a prevalência conhecida em cada faixa etária.

 Nos locais onde as vacinas conjugadas pneumocócicas são utilizadas na rotina vacinal, é observada mudança na prevalência com aumento dos sorotipos de S.pneumoniae não utilizados na vacina e aumento na incidência de S. aureus, incluindo as cepas resistentes á meticilina.

Diagnóstico

 O quadro clínico dos derrames parapneumônicos se sobrepõe ao das pneumonias, podendo ocorrer acentuação de sintomas com febre diária persistente, queda do estado geral, toxemia e dispneia. Os sintomas adicionais estão relacionados diretamente ao acometimento pleural e incluem dor torácica que piora com a tosse e a inspiração profunda, que pode ser modificada com mudança de posição e de decúbito e que, por irradiação, pode ser referida no ombro ou no abdome. Pode ocorrer distensão abdominal em consequência de íleo infeccioso.

 Na semiologia torácica dos pequenos derrames, inicialmente pode-se observar a presença de artrito pleural audível na inspiração ou expiração. Á medida que aumenta o derrame, o atrito pleural desaparece e surgem sinais que caracterizam os derrames moderados e graves: diminuição do frêmito toracovocal, diminuição ou abolição do murmúrio vesicular, diminuição das pectorilóquias áfona e fônica e eventualmente abaulamento dos espações intercostais.

Radiológico

 Quando há suspeita de derrame pleural (opacidade na topografia de seios costofrênicos e linha de pleura), uma radiografia em decúbito lateral com raios horizontais pode ajudar a avaliar a presença e a extensão. A ultrassonografia de tórax é outra ferramenta de grande valor como método diagnóstico complementar, pois avalia a quantidade de líquido, a localização e as características ecográficas (presença de grumos e traves), bem como orienta o local ideal para toracocentese.

 A tomografia computadorizada de tórax poderá ser realizada nos casos em que houver dúvida no diagnóstico diferencial com abcesso pulmonar, mediastinal e de derrames encistados.

Análise do líquido pleural

 A toracocentese será medida diagnóstica e terapêutica. Após a toracocentese, deve-se realizar controle radiológico com o objetivo de detectar possíveis complicações, como pneumotórax. O líquido pleural deverá ser dividido em amostras para estudo bacteriológico (identificação do agente etiológico de 50 a 70% dos casos) e bioquímico.

 Se o líquido pleural aspirado for de aspecto purulento, o diagnóstico e de empiema e o material deverá ser enviado apenas para análise microbiológica (bacterioscopia pelo método de Gram, cultura para bactérias aeróbias e anaeróbias e, quando possível, contraimunoeletroforese e/ou aglutinação pelo látex). Se o líquido pleural for de aspecto seroso (amarelo-citrino), deve-se enviar o material para determinação do pH, glicose e desidrogenase láctica (DHL). A análise do líquido pleural de derrame parapnêumonicos serosos infectados com evolução para empiema geralmente tem pH < 7.1, glicose < 40 mg/dl e DHL > 1000 UI/L.

Tratamento

Clínico

Diante do quadro, duas decisões importantes deverão ser tomadas: introdução de uma terapêutica antimicrobiana empírica adequada ( baseando-se em resultado do exame bacterioscópico, faixa etária, estado geral do paciente, presença de toxemia, doenças de base e condições imunológicas do hospedeiro) e a avaliação da necessidade de drenagem pleural.

 A duração da antibioticoterapia é variável e depende, fundamentalmente do agente isolado, da resposta inicial á terapia, da presença de outros focos infecciosos associados (meningite, pericardite, diarreia ou septicemia) e da ocorrência de complicações (empiema septado ou abcesso pulmonar). Geralmente os derrames estafilocócicos não complicados devem ser tratados pelo período mínimo de 3 a 4 semanas, enquanto os causados por H. influenzae, S. pneumoniae e outros streptococos, por 10 a 14 dias.

Cirúrgico

 Os objetivos da drenagem pleural são permitir a completa reexpansão pulmonar e reduzir o desconforto respiratório. O método específico a ser utilizado depende principalmente do estágio da infecção e da resposta clínica á terapêutica prévia.

 Os derrames parapneumônicos de aspecto seroso devem ser completamente esvaziados durante a punção pleural e analisados pela determinação do pH, taxa de glicose e DHL. Se pH >7.1, glicose > 60 e DHL < 1000 UI/L, trata-se de derrame benigno em fase exsudativa, não havendo necessidade inicial de drenagem. Se pH < 7.1, glicose < 40 mg/dl e DHL > 1000 UI/L, com bacterioscopia e/ou cultura e/ou testes imunológicos positivos, trata-se de derrame infectado em evolução para empiema, devendo-se nesse caso proceder á drenagem pleural.

 As crianças portadoras de derrame pleural seroso, cujo pH se encontre entre 7,1 e 7,3, podem ser submetidas á técnicas de punções seriadas com acompanhamento ultrassonográfico. Se durante a evolução ocorrer reacúmulo de líquidos pleural, a punção esvaziadora pode ser repetida a cada 48 a 72 horas por 2 a 3 vezes consecutivas. Se não houver melhora clínica e/ou radiológica, ou se reanálise seriada dos paramêtros bioquímicos demonstrar evolução para empiema, deve-se indicar a drenagem pleural.

 Nos derrames purulentos, exceto quanto muito pequenos, o método de escolha é a drenagem fechada contínua sob selo d’água com dreno preferencialmente tabular, siliconizado e multiperfurado de tamanho adequado para cada idade. Alguns autores utlizam substância fibrinolítica na abordagem de derrames loculados. Estudos recentes utilizaram a instilação intrapleural de uroquinase, que não causa reações febris ou alérgicas.

 Quando há presença de empiema multiisseptado e loculado, é possível o uso de fibrinolíticos e drenagem ou emprego de toracoscopia videoassistida, e esta última técnica é superior a drenagem pleural quando se avalia o aspecto da morbidade.

ABCESSO PULMONAR

 O abcesso pulmonar é uma doença rara, porém de grande morbidade, extenso período de hospitalização e alta mortalidade quando comparada á outras infecções pulmonares. A origem do abcesso pulmonar pode ocorrer pós-pneumonia, após fenômeno aspirativo (mais comum), por disseminação hematogênica (evento raro) ou por extensão de um abcesso de faringe ou de coleções intra-abdominais. Os fênomenos aspirativos são mais comuns em crianças com retardo neurológico, doenças neuromusculares como distrofias musculares e nas crianças portadoras de refluxo gastroesofágico.

 Quando a causa é aspirativa, o agente etiológico envolvido, em geral é um anaeróbio. Nos casos de abcesso pós-pneumonia de origem comunitária, os agentes mais frequentes são S.pneumoniae e S.aureus. É possível isolar em infecções intra-hospitalares Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella sp.

 O diagnóstico é radiológico e não oferece dificuldade quando a imagem é típica, ou seja, uma formação arredondada, de parede espessada, com nível hidroáreo no interior. No entanto, outras lesões cavitárias ou condensações podem ser confundidas com abcesso pulmonar, como: pneumonias com áreas de aeração, piopneumotórax, pneumatoceles infectadas secundariamente. A TC de alta resolução poderá ajudar no diagnóstico diferencial. Em algumas situações, quando o abcesso tem localização acessível e periférica e não há melhora com antibioticoterapia, pode ser realizada a punção aspirativa com agulha fina transtorácica com agulha. Essa punção poderá ser direcionada por USG ou TC de tórax,

 A terapêutica antimicrobiana inicial dos abcessos pulmonares é geralmente empírica, parenteral e deve ter atividade contra o S.pneumoniae e S.aureus e os anaeróbios. A medicação deve ser aplicada por 2 a 3 semanas, tendo sequência, quando possível, por via oral, completando 4 a 8 semanas de tratamento. No caso de infecções hospitalares deve ser considerada a cobertura para enterobactérias e Pseudomonas sp. Os abcessos pulmonares tratados com antibioticoterapia têm resolução clínica em cerca de 80-90% dos casos.

PREVENÇÃO

 Atualmente, o Brasil dispõe das vacinas pneumocócicas 13-valente (7 sorotipos + 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A) e 10-valente (7 sorotipos + 1, 5, 7F), sendo a última disponível na rede pública de saúde. Estudos nacionais identificaram que 1 ano após a introdução da vacina 10-valente na rede, houve redução das hospitalizações por pneumonia no Brasil. Em contrapartida, as internações por outras causas não diminuíram. Quanto ao impacto da vacinação anti-Haemophilus influenzae tipo B na comunidade, há evidências de proteção contra PAC na infância.

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