PARÂMETROS ESTÉTICOS DENTÁRIOS EM ORTODONTIA

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO VALE DO ACARAÚ

PARÂMETROS ESTÉTICOS DENTÁRIOS EM ORTODONTIA

Gustavo Tedesco de carvalho

Resumo

Objetivo: Avaliar parâmetros reprodutíveis para a análise estética do sorriso, ou a percepção de dentistas e leigos na harmonia do sorriso; evidenciando maneiras de facilitar a visualização dos conceitos estéticos dentários , através de medições virtuais, enquadramentos e comparações, utilizando linhas , triângulos e retângulos de orientação, auxiliando no diagnóstico, tratamento e comunicação com o paciente, e possibilitando uma maior precisão ao ortodontista
Método: Artigos nacionais e internacionais foram avaliados e os conceitos de anatomia dentária, posicionamento dental tridimensional, linha média dentária superior, contorno gengival superior, dominância e simetria dos centrais superiores, linha do sorriso superior e inferior, corredor bucal, plano oclusal e ameias incisais e cervicais foram considerados os principais fatores dentários para um tratamento ortodôntico de excelência.
Discussão: A avaliação das publicações permitiu o estabelecimento de parâmetros diretos e sistemáticos como objetivo de um tratamento estético meramente ortodôntico ou integrado a outras especialidades de forma previsível, integrando a consciência do paciente na proposta de tratamento.
Conclusões: O tratamento estético odontológico deve sempre estar direcionado no sentido de reproduzir o belo e ou melhorar uma condição pré-existente, através do sorriso como um todo e dos dentes individualmente, obtendo, assim, harmonia integrada entre arcadas dentárias e sua relação com todos os componentes da face, tornando-se necessário em determinados casos abordagens multidisciplinares. Parâmetros objetivos podem orientar o Ortodontista na comunicação com o paciente e no sucesso de seu árduo trabalho, evitando ou minimizando insatisfações no término do tratamento ortodôntico, pois as limitações e necessidades atribuídas aos casos são passadas para os pacientes anteriormente ao tratamento ortodôntico, minimizando as possíveis frustrações.

Palavras-chave: odontologia. estética. ortodontia. parâmetros.

Abstract

Objective: To evaluate reproducible parameters for the aesthetic analysis of the smile, or the perception of dentists and lay people in the smile harmony; evidencing ways to facilitate the visualization of aesthetic dental concepts, through virtual measurements, frames and comparisons, using lines, triangles and rectangles of orientation, assisting in the diagnosis, treatment and communication with the patient, and enabling greater accuracy to the orthodontist
Method: National and international articles were carefully evaluated and the concepts of dental anatomy, three-dimensional dental positioning, upper dental midline, upper gingival contour, dominance and symmetry of upper central, upper and lower smile line, buccal corridor, occlusal plane and crenellations Incisal and cervical were considered the main dental factors for an orthodontic treatment of excellence.
Results: The evaluation of the publications allowed the establishment of direct and systematic parameters as a goal of an aesthetic treatment merely orthodontic or integrated with other specialties in a predictable way, integrating the patient’s consciousness in the treatment proposal.
Conclusions: Dental aesthetic treatment should always be directed towards reproducing the beautiful and or improving a pre-existing condition through the smile as a whole and of the individual teeth, thus obtaining integrated harmony between dental arches and its relation with all components of the face, making multidisciplinary approaches necessary in certain cases. Objective parameters can guide the orthodontist in the communication with the patient and in the success of their hard work, avoiding or minimizing dissatisfaction at the end of the orthodontic treatment, since the limitations and needs attributed to the cases are passed to the patients before the orthodontic treatment, minimizing the possible frustrations.

Palavras-chave: dentistry. Aesthetics. Orthodontics Parameters

Introdução


A beleza, a harmonia estética, a simetria e a perfeição são aspirações do ser humano almejadas desde os primórdios das civilizações, objetivando agradar observadores, e encontra-se presente em diversas áreas profissionais inclusive na odontologia (MACHADO;MOON; GANDINI, 2013).

Um dos principais objetivos de um tratamento odontológico efetivo é equilibrar estética e função (TWEED, 1969). Durante muitos anos o tratamento ortodôntico foi principalmente baseado em uma boa relação oclusal (ISIKSAL,HASAR, 2006), porém, a estética tem sido cada vez mais importante para o paciente e, atualmente, o equilíbrio entre esses dois fatores é a chave para o sucesso.

A obtenção de adequada oclusão dentária constitui um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico e, desde longa data, tem sido definida por inúmeros autores. A definição descrita por Strang e Thompson (1958) é de que a oclusão dentária normal é um conjunto estrutural constituído fundamentalmente pelos dentes e ossos maxilares, caracterizado pela relação normal dos planos inclinados dos dentes que se acham situados, individual e coletivamente, em harmonia arquitetônica com os ossos basais e com a anatomia craniana, apresentando pontos de contato proximais e inclinações axiais corretos, associados com o crescimento, desenvolvimento, posição e correlações normais com todos os tecidos circundantes.

O sorriso representa um aspecto fundamental na composição da beleza de um indivíduo e segundo Sarver e Ackerman (2000), o paciente que procura tratamento ortodôntico, o faz por uma necessidade estética na esmagadora maioria das vezes.

A estética facial tem relação com a qualidade de vida. A atratividade está relacionada com o aumento do sucesso interpessoal, pois pessoas mais atrativas são consideradas mais inteligentes, confiáveis e socialmente aceitáveis (CHANG ET AL, 2011). A boca é uma das características faciais mais decisivas na formulação dos julgamentos (ANDERSON ET AL, 2005). A atuação dos ortodontistas, que são procurados em busca de sorrisos estéticos, é fundamental e deve ser pautada em conhecimento científico (MACKLEY, 1993).

A formulação de guias clínicos é uma ferramenta interessante para orientar os profissionais no plano de tratamento (MACHADO;MOON; GANDINI, 2013). O ortodontista será capaz de definir as suas estratégias para chegar a um resultado considerado ideal para dentistas e leigos. Estes guias devem ser baseados em trabalhos com embasamento científico, diferente do que é abordado em relatos ou opiniões de autor (MCLEOD ET AL, 2011)

 O tratamento ortodôntico tem por princípio a resolução estética e funcional de variações indesejadas presentes nos dentes superiores e inferiores, assim como na face, necessitando para tanto uma análise facial minuciosa e complexa. O objetivo deste trabalho consiste em buscar na literatura evidências da percepção de diferentes grupos de avaliadores quanto à estética do sorriso, em relação a componentes dentários e gengivais, e parâmetros palpáveis e objetivos para auxiliar no diagnóstico, tratamento e comunicação com o paciente, possibilitando uma maior orientação para o Ortodontista.

 

METODOLOGIA

Para o estabelecimento de critérios consistentes na avaliação da beleza e harmonia do sorriso foram selecionados artigos de pesquisa de opinião com mais de um avaliador, que avaliassem visualmente os aspectos de anatomia dentária, posicionamento dental, linha média dentária superior, contorno gengival superior, simetria dos centrais superiores, linha do sorriso, corredor bucal, plano oclusal e ameias dentárias da bateria labial superior.

Os trabalhos elegidos foram buscados nas bases de dados Medline (http:\\www.pubmed.com), Scopus (http:\\www.scopus.com) e Dental Press (www.dentalpress.com.br). Não foram considerados relatos de casos, série de casos, trabalhos de opinião de autor e guias.

Os tópicos considerados principais referentes exclusivamente aos parâmetros estéticos dentários foram abordados individualmente em tópicos curtos e objetivos, permitindo uma percepção clara das diretrizes de estética que norteiam um tratamento de excelência.

ANATOMIA DENTÁRIA

A anatomia dos dentes de um indivíduo, incluindo forma, proporcionalidade e cor, é fundamental para o resultado estético final do sorriso após o tratamento ortodôntico. O Ortodontista necessita avaliar a anatomia dental de cada indivíduo anteriormente ao tratamento, de tal forma que possa prever esteticamente o resultado final, orientando o paciente sobre alterações de forma e consequentemente a necessidade futura, pós tratamento ortodôntico, de restaurações diretas ou indiretas e plásticas gengivais, sendo fundamental para a compreensão e aceitação de um tratamento multidisciplinar estético (ANDERSON ET AL , 2005).

Dentistas restauradores preferem incisivos arredondados para mulheres, ortodontistas preferem dentes arredondados e quadrados arrendondados, enquanto leigos não conseguiram expressar preferência no formato dos dentes femininos. Os três grupos preferem dentes masculinos quadrados arredondados. O formato dos caninos teve menos importância na avaliação estética dos dentes anteriores. (ANDERSON, BEHRENTS, MCKINNEY, BUSCHANG, 2005, p.464)

FORMA

Formatos dentários clássicos são descritos na literatura como: triangular, quadrado, ovóide, entretanto misturas de forma podem ocorrer, assim como alterações, como por exemplo em laterais conóides. A forma alterada interfere diretamente no resultado estético final, devendo ser elucidada anteriormente ao início do tratamento, conforme relatado por Machad (2014, p. 145) “incisivos laterais muito finos são antiestéticos”, corroborando com Bukhary;  Gill;  Tredwin;  Moles (2007, p. 692) “que afirma uma inclinação geral de preferência de laterais superiores mais largos que estreitos, com 67 % de sua altura. Segundo Heravi;  Rashed; Abachizadeh (2011, p. 813) “dentes quadrados arredondados ou redondos parecem mais bonitos que os quadrados tanto para homens quanto para mulheres e os incisivos arrendondados são mais estéticos.”  

Formatos diferentes de dentes feminino e masculinoFormatos diferentes de dentes feminino e masculinoTooth shape preferences in an esthetic smile. Kurt M. Anderson,a Rolf G. Behrents,b Thomas McKinney,c and Peter H. Buschangd Texarkana and Dallas, Tex, and Saint Louis, Mo

PROPORÇÃO

A proporção individual dos elementos dentários, nos sentidos mesio-distal e cérvico-incisal, interfere diretamente na condição final do tratamento e deve ser avaliada conforme as proporções descritas na literatura (MONDELLI; FRANCISCONE, 2007) incisivo central 100/80, incisivo lateral 100/69 e canino 100/72, com margem de 2,5% para mais ou menos.

A proporção ideal da largura do incisivo central superior é aproximadamente 80% de sua altura conforme demonstradoA proporção ideal da largura do incisivo central superior é aproximadamente 80% de sua altura conforme demonstradoPrinciples of cosmetic dentistry in orthodontics: Part 1. Shape and proportionality of anterior teeth. David M. Sarver, DMD, MS

A proporcionalidade das dimensões do conjunta da bateria labial superior deverá, ao final do tratamento, obedecer a proporção áurea, favorecendo assim uma harmonia do sorriso, e para tanto a simetria entre os dentes envolvidos deve ser verificada. A proporção áurea é uma constante matemática encontrada na natureza rotineiramente e parece tornar mais agradável aos olhos dos observadores objetos, paisagens, fisionomias e sorrisos que respeitam sua proporcionalidade (GOLDENSTEIN, 2000).

cor

A cor dos dentes deve ser levada em conta, tenho em vista a idade dos pacientes e as circunstâncias sociais na qual ele vide. Dentes mais claros são atribuídos a pessoas mais jovens, mas felizes, mais bem sucedidas e interferem diretamente na autoestima das pessoas, e, conforme Machado (2014, p. 153) ” o clareamento é altamente indicado para melhorar os resultados finais.”

POSICIONAMENTO DENTAL TRIDIMENSIONAL

ANGULAÇÃO

O posicionamento dental da bateria labial superior com inclinação radicular dos elementos levemente para distal é uma unanimidade e deve-se a melhor harmonia obtida no sorriso. Os zenites de centrais, laterais e caninos em um sorriso harmônico devem estar posicionados levemente para distal da linha média individual do dente em questão. Eventualmente, o topo do ápice da coroa dentária (zenite) pode estar posicionada no meio do elemento dental sem provocar grandes alterações estéticas, entretanto ao se encontrar mesializado uma ruptura da harmonia estética é estabelecida, e o profissional precisa estar atento (SARVER, 2003).

TORQUE

O torque dos dentes da bateria labial superior influencia diretamente na reflexão e refração da luz incidente nas faces vestibulares, assim sendo, os bordos incisais devem estar levemente projetados para vestibular, de forma que propiciem uma desoclusão suave através da protrusão dos incisivos inferiores e sejam harmoniosos em sua inclinação vestíbulo-lingual. O posicionamento demasiadamente vestibularizado ou lingualizado da bateria labial superior tem como consequência estética uma estranheza natural por parte de indivíduos leigos e funcionalmente um guia anterior exagerado no caso de elementos lingualizados ou ineficaz quando demasiadamente vestibularizado (SARVER E ACKERMAN , 2003)

POSIÇÃO DOS BORDOS INCISAIS

O posicionamento dos bordos incisais dos incisivos superiores e a relação destes com lábios superior e inferior influencia drasticamente a harmonia estética na percepção de leigos, dentistas e ortodontistas. Recentemente, trabalhos vem demonstrando uma maior aceitação de uma relação entre incisivos centrais superiores e incisivos laterais superiores com uma diferença de 1 mm entre seus bordos incisais. Diferentemente da diferença do 0,5 mm proposta durante muitos anos ( MACHADO ET AL 2013 )

O limite dos bordos incisais dos incisivos superiores será, em última análise, determinado pelo arco formado pelo lábio inferior no momento do sorriso.

Segundo Machado e Mucha, (2016, p. 434) “Há uma diferença estatisticamente significativa entre a percepção de ortodontistas, quando comparados com dentistas, leigos e pacientes em tratamento ortodôntico na avaliação da harmonia do sorriso.”

A linha incisal segue as bordas dos dentes anterossuperiores. O ideal é que nos pacientes jovens, em uma vista frontal, as bordas incisais dos incisivos centrais estejam abaixo das bordas dos incisivos laterais e caninos. Nessa configuração, a forma da linha incisal lembra o desenho de um “prato fundo”. No sorriso reverso ou invertido a linha passa a ser côncava em relação ao plano oclusal frontal, dando uma aparência envelhecida e antiestética. (CÂMARA, 2010, p. 121-122)

KING, EVANS, VIANA, BEGOLE, OBREZ (2008, p.154) relatam que “ortodontistas, dentistas generalistas e leigos preferem o bordo incisal do lateral superior 0,6 mm acima do bordo incisal dos centrais.

Sorriso masculino após manipulação digitalSorriso masculino após manipulação digitalVariations between maxillary central and lateral incisal edges and smile attractiveness. Ricardo Martins Machado,a Maria Eduarda Assad Duarte,b Andr_ea Fonseca Jardim da Motta,b Jos_e Nelson Mucha,c and Alexandre Trindade Mottab

Sorriso feminino após manipulação digitalSorriso feminino após manipulação digitalVariations between maxillary central and lateral incisal edges and smile attractiveness. Ricardo Martins Machado,a Maria Eduarda Assad Duarte,b Andr_ea Fonseca Jardim da Motta,b Jos_e Nelson Mucha,c and Alexandre Trindade Mottab

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LINHA MÉDIA DENTÁRIA SUPERIOR

A linha média e seu desvio é um dos problemas que afetam a estética dento-facial, e embora uma sutil assimetria entre as linhas médias facial e dentária se encontre dentro dos limites aceitáveis, uma discrepância significante poderá indiscutivelmente prejudicar a estética facial. Frequentemente ortodontistas encontram maloclusões contendo discrepância entre linhas médias dentária e facial, causada principalmente por deslocamento mandibular, este possivelmente resultante de mordida cruzada; assimetria de arcos; discrepância no tamanho dos dentes; deslocamento dos dentes anteriores superiores e/ou inferiores; deslocamento mandibular isolado ou combinação desses fatores. Linhas médias localizadas corretamente contribuem para o efeito desejável de equilíbrio e harmonia no complexo dento-facial (VAN DER GELD ET AL 2007)

O desvio da linha média superior é menos relevante do que as mudanças na angulação dos dentes na zona estética. Desvios iguais ou superiores a 2 mm e qualquer grau de modificação na angulação dos dentes na zona estética devem ser corrigidos. (MACHADO, 2014, p.152)

A determinação da linha média é baseada na simetria das estruturas de tecido mole – a exemplo da comissura bucal, base do nariz, ápice nasal, filtro labial e ponto central do queixo – no entanto, a linha média dentária pode ser ou não coincidente com a linha média facial. A linha média dentária maxilar é avaliada através da localização da ponta da papila entre incisivos centrais superiores. Um dos objetivos do tratamento ortodôntico é obter a coincidência entre as linhas médias dentárias maxilar e mandibular. Geralmente, a linha média dentária maxilar coincide com a linha média facial, outrossim, há relatos de que pacientes tendem a relacionar a linha média dentária maxilar com o lábio superior. Em alguns casos, a correção da discrepância entre as linhas médias dentária e facial não é simples, podendo aumentar a complexidade e a duração do tratamento ortodôntico. Um diagnóstico diferencial é necessário para discernir a causa do problema, substanciando o emprego apropriado da mecanoterapia inter ou intra-arco (JANSON ET AL, 2011).

Tecnicamente, o ideal é que  a linha média dentária superior coincida com a linha média facial e a linha média dentária inferior, e felizmente na grande maioria das vezes a busca por esta condição é viável sem grandes complexidades. O desvio até 2mm da linha média é percebido por menos de 10% das pessoas em um convívio social, não sendo assim caracterizado como uma desarmonia relevante do sorriso (WITT; FLORES, 2011).

A linha média dentária superior é um ponto bastante importante e controverso, pois embora o ideal seja que ela coincida com a linha média da face e a linha média inferior, encontramos sorrisos harmônicos onde isto não ocorre, não devendo assim ser perseguida esta condição a qualquer custo. Entretanto, o posicionamento da linha média dentária superior de forma inclinada, isto é, não perpendicular ao solo, promove uma ruptura da harmonia do sorriso brutal, de tal forma que a condição ideal deve ser perseguida com afinco para estabelecer um sorriso harmônico (KOKICH; KOKICH; KIYAK , 2006)

“Um limite de 2,2 mm pode ser considerado aceitável para o desvio da linha média, entretanto sua inclinação axial alterada torna-se extremamente aparente e antiestética.” (JANSON , 2011, p. 161).

CONTORNO GENGIVAL superior

O contorno gengival dos elementos dentários da bateria labial superior é fundamental para a estética do sorriso e, por muitos profissionais, a relação gengival com os dentes é chamada de estética rosa. A estética rosa nada mais é do que o formato gengival contornando a cervical dos elementos dentários e a ruptura de sua harmonia pode originar pontos focais de dificílima resolução periodontal. O zenite gengival, ponto mais apical do contorno gengival dentário, deve estar disposto ligeiramente para distal do centro da coroa dental, regra nem sempre aplicável aos incisivos laterais, onde podem estar centralizados. Os pontos correspondentes ao ápice das parábolas gengivais dos centrais e caninos devem ter, aproximadamente, a mesma altura, podendo os caninos ter um ponto 0,5 mm mais apical que os centrais; e os laterais devem ficar 0,5 a 1 mm abaixo dos centrais e caninos, de tal forma que um triângulo com base para apical e vértice para incisal seja formado ao ligarmos os 3 pontos; central, lateral e canino, de cada lado (FEU AT AL, 2011).

Curvatura da margem do formato gengival dos dentes. O zenite gengival (ponto mais apical do tecido gengival) encontra-se distal ao longo eixo axial dos incisivos centrais e caninos superiores podendo coincidir com o eixo longitudinal axial dos laterais.Curvatura da margem do formato gengival dos dentes. O zenite gengival (ponto mais apical do tecido gengival) encontra-se distal ao longo eixo axial dos incisivos centrais e caninos superiores podendo coincidir com o eixo longitudinal axial dos laterais.Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: Part 1. Shape and proportionality of anterior teeth. David M. Sarver, DMD, MS

O tratamento multidisciplinar se faz necessário para atingirmos as margens gengivais ideais de um tratamento ortodôntico estético, onde o posicionamento da margem gengival (zenite) dos incisivos centrais superiores deve ser ao nível ou 0,5 a 1,0 mm mais para incisal que o nível dos caninos, e os laterais devem ter o contorno levemente, 0,5 mm, mais para incisal que os centrais. (MACHADO, 2014, P.149)

Contorno da margem gengival harmônicoContorno da margem gengival harmônicoPerception of changes in the gingival plane affecting smile aesthetics. Daniela Feu*, Fabíola Bof de Andrade**, Ana Paula Camata Nascimento***, José Augusto Mendes Miguel****, Antonio Augusto Gomes*****, Jonas Capelli Júnior******

Margem gengival alterada para incisal em 4 mm nos incisivos centraisMargem gengival alterada para incisal em 4 mm nos incisivos centraisPerception of changes in the gingival plane affecting smile aesthetics. Daniela Feu*, Fabíola Bof de Andrade**, Ana Paula Camata Nascimento***, José Augusto Mendes Miguel****, Antonio Augusto Gomes*****, Jonas Capelli Júnior******

Margem gengival alterada em 2 mm para apical nos incisivos centraisMargem gengival alterada em 2 mm para apical nos incisivos centraisPerception of changes in the gingival plane affecting smile aesthetics. Daniela Feu*, Fabíola Bof de Andrade**, Ana Paula Camata Nascimento***, José Augusto Mendes Miguel****, Antonio Augusto Gomes*****, Jonas Capelli Júnior******

DOMINÂNCIA E SIMETRIA CENTRAIS SUPERIOREs

Os incisivos centrais superiores têm condição primordial na aparência e harmonia do sorriso, isto porque são os elementos dentários com maior exposição e impacto quando os dentes são mostrados. A dominância dos incisivos centrais é tão forte que pequenas discrepâncias entre laterais e caninos, como tamanho, forma e contorno gengival alterados, podem passar desapercebidos, entretanto assimetrias entre os dois incisivos centrais superiores são facilmente notadas, por mínimas que sejam, pois um encontra-se junto ao outro, sem dentes para separá-los. Tendo este embasamento como verdade, podemos e devemos alertar pacientes em início de tratamento para a necessidade de recontorno gengival cirúrgico, confecção de resinas diretas ou de laminados em porcelana posteriormente ao tratamento ortodôntico, de tal forma que o paciente não se sinta frustrado após a remoção do aparelho por não estar com um sorriso “perfeito”(SARVER, 2004)

A posição vertical dos incisivos superiores é determinada pela atratividade do sorriso. O bordo incisal dos centrais superiores deve estar ligeiramente abaixo da ponta da cúspide dos caninos, garantindo a dominância dos incisivos. O degrau entre centrais e laterais deve respeitar 1 a 1,5 mm para mulheres e 0,5 a 1 mm para homens .


foto e-mail


Segundo SARVER (2011), o Ortodontista deve ter a capacidade de saber avaliar a macroestética, definida por ele como a estética facial, a miniestética, isto é, a estética do sorriso e a microestética, relacionada exclusivamente aos dentes; e saber intervir tecnicamente com os instrumentais odontológicos, através da ameloplastia dental, com o objetivo de otimizar o resultado estético final. 

 LINHA DO SORRISO

LINHA DO SORRISO SUPERIOR

A linha do lábio superior e seu movimento durante o sorriso determina a quantidade de exposição dos dentes superiores, podendo originar um sorriso alto, médio ou baixo. O consenso do melhor tipo de sorriso não existe, pois alguns autores preconizam que a linha do sorriso superior deve coincidir com o zenite dos incisivos centrais superiores e outros autores aceitam esteticamente uma exposição de até 2 mm de gengiva. Entretanto, temos o consenso de que o sorriso baixo não é esteticamente agradável e envelhece a fisionomia facial. Com a idade, o sorriso vai se tornando cada vez menos exposto devido a perda do tônus muscular facial (CÂMARA, 2010).

Níveis de exposição gengival de 0 mm e 1 mm apresentaram as maiores notas médias, porém sem diferença estatística entre si (p>0,05). Os graus de exposição gengival de 3 mm, 5 mm e 7 mm foram considerados menos estéticos recebendo notas menores e decrescentes por parte dos avaliadores (SUZUKI; MACHADO; BITTENCOURT, 2011, P. 37.e9).

Todas as imagens na ordem em que foram criadas pelo software de processamento de imagem.Todas as imagens na ordem em que foram criadas pelo software de processamento de imagem.Influence on smile attractiveness of the smile arc in conjunction with gingival display Burc¸ak Kayaa and Ruzin Uyarb

Classificações dos tipos de sorriso são levantadas, no entanto, a que parece clinicamente mais sensata e objetiva classifica o sorriso alto como aquele que expõe a margem gengival mais de 2 mm acima do zenite dos incisivos centrais superiores, o sorriso baixo como o que recobre, pelo menos, 2 mm da cervical dos incisivos centrais superiores e o sorriso médio o que se encontra entre o alto e o baixo, tendo uma margem de 2 mm para cima e 2 mm para baixo do zenite dos incisivos centrais superiores. Segundo Feu; de Andrade; Nascimento; Miguel; Gomes; Capelli Jr  (2011, p. 74) ” alterações no sorriso gengival maiores que 2 mm pode ser percebidas por dentistas e leigos.”

Tanto o arco do sorriso como a exposição gengival tem influência estatisticamente significante na percepção da atratividade do sorriso. A atratividade do sorriso relacionada com a exposição gengival demonstra diferença significativa entre avaliadores ortodontistas, dentistas e leigos. Foi observada interrelação entre o formato do arco e a quantidade de gengiva exposta durante o sorriso. (KAYA; UYAR, 2013, p. 541).

O gênero também parece influenciar na altura do sorriso, com uma maior tendência das mulheres de terem sorrisos altos e dos homens de terem sorrisos baixos (CÂMARA, 2010)

A linda do sorriso superior, entretanto, não é corrigida ortodonticamente, sendo necessário, nos casos de correção, intervenções de equipes profissionais integradas para a obtenção dos resultados ideais, incluindo atualmente a aplicação de toxina botulínica para sorrisos altos, dependendo da severidade do caso.

Tipos de sorrisoTipos de sorrisoTable Estética em Ortodontia: seis linhas horizontais do sorriso. Carlos Alexandre Câmara*VI. Estimate

LINHA DO SORRISO INFERIOR

A linha do lábio inferior determina, durante o sorriso, a quantidade de exposição dos bordos incisais superiores e dos dentes inferiores, e conjuntamente com a linha do sorriso superior determina a quantidade total de dentes expostos durante o movimento do sorriso (CÂMARA, 2010).

O contorno atingido pelo lábio inferior é fundamental para a determinação harmônica do posicionamento do bordo incisal da bateria labial superior, pois a curva obtida ao ligarmos os pontos que se encontram nos bordos incisais dos incisivos e nas pontas dos caninos deve ser harmonicamente paralela a linha do sorriso inferior, delimitada pelo lábio em questão. Esta condição confere jovialidade ao sorriso, e, com o desgaste dos bordos incisais superiores, por questões patológicas ou fisiológicas, o sorriso torna-se plano ou mesmo invertido, originando sorrisos desagradáveis. A assimetria labial também é um fator limitante para a harmonia entre dentes e lábios (MACHADO, 2014)

Alguns autores preconizaram uma montagem diferenciada nos 4 incisivos superiores para evidenciar o arco do sorriso dental e propiciar maior jovialidade e beleza, alterando o posicionamento da borda incisal dos incisivos, originando um design incisal mais agradável, entretanto devemos ter cuidado no torque dos dentes em questão, tendo em vista que o movimento protrusivo ocorrerá de forma mais intensa na região (MACHADO ET AL, 2016)

Apesar de todas as técnicas, dispositivos e artifícios existentes para tornar a montagem do aparelho ortodôntico fixo uma tarefa mais fácil, não há uma forma única que resolva todos os problemas relacionados a essa questão. Cabe ao ortodontista unir seus conhecimentos de anatomia dentária, oclusão, estética facial e dentária e estratégias de mecânica ortodôntica, para montar os acessórios não de acordo com uma prescrição já estabelecida, mas sim de acordo com as necessidades de cada paciente individualmente. (VIANNA; MUCHA, 2006, p. 74)

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CORREDOR BUCAL

O corredor bucal corresponde ao espaço bilateral compreendido entre as faces vestibulares dos dentes superiores posteriores e a bochecha, tendo como limite a comissura labial durante o sorrido, sendo de extrema importância em sua harmonia. O espaço em questão determina em última análise, o quanto de dentes aparecem no sorriso de um indivíduo no sentido latero-lateral. Um equilíbrio tênue deve ser respeitado para que não haja pouca exposição dentária ou exposição em demasia, embora recentemente uma maior exposição venha sendo aceita e buscada em tratamentos ortodônticos(JANSON ET AL, 2011).

Pacientes tratados com ou sem  extração de pré-molares não apresentaram diferença estética no sorriso na avaliação de ortodontistas, cirurgiões plásticos, artistas e dentistas clínicos. As características transversais parecem ter pequena significância na atratividade do sorriso. A exposição gengival da arcada superior e a posição dos dentes anteriores superiores definem a estética do sorriso. (ISIKSAL; HAZAR; AKYALÇIN, 2006, p. 15)

A literatura sobre a harmonia do sorriso com corredores bucais estreitos, médios e largos não apresenta consenso, entretanto, entre os estudos mais recentes apontam uma melhor aceitação estética de corredores bucais intermediários, e uma percepção antiestética de corredores bucais largos, onde um espaço escuro se apresenta entre os dentes posteriores e a mucosa jugal (SARVER E ACKERMAN, 2003). 

O corredor bucal intermediário é mais atrativo e o corredor bucal largo é menos estético, assim sendo devemos evitar a manutenção do corredor largo e indicar a expansão maxilar quando esta se fizer necessária. MACHADO, 2014 p. 151)

Sorriso de face de mulher caucasiana mostrando estreito, médio e largo corredores bucaisSorriso de face de mulher caucasiana mostrando estreito, médio e largo corredores bucaisInfluence of buccal corridor dimension on smile esthetics original article. Diana Cunha Nascimento1, Êmeli Rodrigues dos Santos2, Andre Wilson Lima Machado3, Marcos Alan Vieira Bittencourt4

Sorriso aproximado em close-up de mulher caucasiana mostrando estreito, médio e largo corredores bucaisSorriso aproximado em close-up de mulher caucasiana mostrando estreito, médio e largo corredores bucaisInfluence of buccal corridor dimension on smile esthetics original article. Diana Cunha Nascimento1, Êmeli Rodrigues dos Santos2, Andre Wilson Lima Machado3, Marcos Alan Vieira Bittencourt4

PLANO OCLUSAL

O plano oclusal do tratamento ortodôntico deve ser avaliado no início do tratamento e em caso de desnivelamento com a linha interpupilar do paciente uma colagem diferenciada deverá ser realizada, de tal forma que ao final do tratamento o plano oclusal encontre-se paralelo a linha interpupilar (VIANNA; MUCHA, 2006)

Eventualmente, ajustes nas pontas de cúspides vestibulares de pré-molares e molares podem ser realizados para que, no momento do sorriso, os dentes posteriores se encontrem em harmonia, não somente com os anteriores como expressem esteticamente a percepção de que encontram-se paralelos ao plano interpupilar e a linha do horizonte(SARVER, 2011).

FOTO ARTIGO AMELOPLASTY AND ESTHETIC FINISHING  PART 2 

SARVER 2011

Segundo Springer et al (2011) “quando encontramos significância clínica diferente na avaliação do sorriso parece haver um contexto facial envolvido. Muitas variáveis se complementam para que a estética do sorriso seja alcançada”.A assimetria entre os dois lados posteriores superiores, durante o sorriso, propicia a percepção de um sorriso inclinado na região posterior, ocasionando uma desarmonia estética.

AMEIAS

As ameias incisais e cervicais são de extrema importância no aspecto final do tratamento ortodôntico estético, entretanto as ameias cervicais são determinadas pela condição das papilas gengivais, que refletem a condição periodontal dos elementos envolvidos, limitando a ação do Ortodontista (SARVER, 2011)

As ameias incisais podem ser refinadas após o tratamento ortodôntico realizando-se desgastes minimamente invasivos e seletivos às áreas necessárias. A disposição das embrasuras incisais de forma progressiva crescente da linha média para distal, com bordos distais mais arredondados propicia uma naturalidade na relação entre os elementos dentais, assim como jovialidade, pois, com o desgaste incisal fisiológico, proporcionado pelo tempo, as ameias incisais vão ficando cada vez menores. Segundo Sarver DM (2011, p. 302) existe uma melhora significativa da harmonia do sorriso quando utilizamos ameloplastias para obtenção de ameias incisais ideais.

O procedimento de recontorno das bordas incisais superiores para obter um melhor contorno estético dos dentes anteriores é bastante comum no tratamento ortodôntico. Temos estimulado a possibilidade dos ortodontistas complementarem e refinarem a aparência dos dentes anteriores em um grau não tão frequente, propondo guias generalizados para que o clínico siga realizando ameloplastias nos dentes anteriores para uma melhor finalização estética. (SARVER, 2004, p. 752)

A ameia incisal entre os centrais é pequena, entre central e lateral média, e entre lateral e canino grande, tornando-se mais estáveis e constantes da distal de caninos em direção aos dentes posteriores (ANDERSON ET AL, 2005)

O contato entre dentes anteriores é onde eles se tocam, conector é onde eles parecem se tocar. O contato entre os centrais corresponde a 50 % da altura deles, entre laterais e centrais 40 % da altura dos centrais, entre laterais e caninos o conector é 30 % da altura do incisivo central. As embrasuras são menores entre os incisivos centrais e crescem conforme progridem para dentição posterior.O contato entre dentes anteriores é onde eles se tocam, conector é onde eles parecem se tocar. O contato entre os centrais corresponde a 50 % da altura deles, entre laterais e centrais 40 % da altura dos centrais, entre laterais e caninos o conector é 30 % da altura do incisivo central. As embrasuras são menores entre os incisivos centrais e crescem conforme progridem para dentição posterior.Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: Part 1. Shape and proportionality of anterior teeth. David M. Sarver, DMD, MS

DISCUSSÃO

A ortodontia, de forma exemplar, sempre se preocupou em determinar parâmetros e diretrizes para orientar os profissionais da área de forma que os resultados finais fossem atingidos com previsibilidade e excelência. Entretanto novos conceitos estéticos vem sendo solicitados por parte dos pacientes, de sociedades que valorizam cada vez mais a aparência.

A beleza e harmonia de um sorriso dependem de parâmetros que muitas vezes passam desapercebidos e devem ser elucidados com o paciente antes do início do tratamento ortodôntico, pois ele é parte integrante e primordial do processo, e sua expectativa é fundamental para sua satisfação.

Torna-se fundamental identificar o ideal para cada característica e a variação considerada aceitável, segundo a avaliação de leigos e dentistas. A necessidade de se compreender a percepção estética dos pacientes tem sido enfatizada pela prática comum entre os profissionais de corrigir maloclusões ou reabilitar pacientes sem considerar sua queixa principal ou desejando atingir padrões de excelência que o paciente não consegue diferenciar (MACHADO; MOON; GANDINI, 2013)

Na análise da borda incisal foram consideradas as diferenças de altura entre dentes adjacentes superiores. Quanto às diferenças de altura entre incisivo central e lateral, a preferência dos avaliadores sempre foi pela borda incisal do lateral posicionada em direção apical em relação à borda do central. Uma diferença de 1 a 1,5 mm contribuiu para a aparência natural, mais atrativa, dos dentes anteriores superiores (CHANG ET AL, 2011; SPRINGER ET AL 2001; MACHADO, 2014 ; MACHADO ET AL 2016) exceto no trabalho de Sharma et al (2012) no qual leigos definiram o valor ideal em 1,8 mm. Para um grupo de avaliadores leigos com hipodontia, presente no estudo de Bukhary et aL (2007), a preferência foi por uma diferença menor entre os incisivos, próxima a 1 mm. Foram considerados menos atrativas diferenças muito grandes e muito pequenas de 2,5 mm ou 0,5 mm para leigos e dentistas (BUKHARY ET AL, 2007). Comparou-se ainda opiniões a partir de uma alteração assimétrica, com diminuição da borda incisal do incisivo central esquerdo ou incisivo lateral esquerdo; quando leigos e ortodontistas elegeram o sorriso simétrico o mais estético. Quando o desgaste foi realizado no incisivo central esquerdo, os ortodontistas consideraram a diferença de 0,5mm como mais estética e os leigos 0,5 e 1 mm. A opção menos estética para os dois grupos foi o desnível de 1mm e 1,5 mm.(MACHADO; MOON; GANDINI, 2013). O plano incisal utilizado por King et al (2008) se refere à diferença entre as bordas incisais dos seis dentes anteriores superiores. Dentistas, ortodontistas e leigos preferem a borda do incisivo lateral, em média, 0,6 mm acima do plano incisal, valor que se aproxima do que é considerado menos atrativo para os avaliadores de Bukhary et al (2007)

Em relação à altura dentária foram consideradas alterações simétricas e assimétricas. Essas alterações foram consequentes de modificações da margem gengival ou borda incisal que proporcionassem aumento ou diminuição do comprimento da coroa dentária. A altura dentária diminuída dos incisivos centrais superiores é menos perceptível esteticamente para os leigos, apenas a partir de 2mm do tamanho ideal, contudo é percebida pelos dentistas a partir de 1,5mm e pelos ortodontistas a partir de 1mm (KOKICH; KIYAK; SHAPIRO, 1999) Quando a alteração é assimétrica, realizada apenas no incisivo central superior esquerdo a partir de mudança na margem gengival, os ortodontistas a detectam a partir de 0,5 mm e os dentistas e os leigos não percebem essa discrepância antes de 1,5 mm a 2 mm. Neste caso as opiniões para estes valores podem também ser extrapoladas para alterações gengivais assimétricas(KOKICH; KOKICH; KIYAK, 2006). No estudo realizado por Kumar et al (2012) a margem do incisivo central esquerdo 1,5 mm acima da margem gengival do incisivo central adjacente foi considerada como menos estética por todos os grupos. A cúspide do canino esquerdo foi desgastada, porém nenhum avaliador notou esta modificação.

A largura dentária dos incisivos laterais superiores diminuída é considerada menos atrativa para dentistas e ortodontistas a partir de 3 mm e para leigos a partir de 4 mm (KOKICH; KIYAK; SHAPIRO, 1999). Na pesquisa conduzida por Kumar et al (2012) os ortodontistas a classificaram como menos estética a partir de 2mm. Em alterações assimétricas, para dentistas, leigos e ortodontistas a diferença de largura entre os incisivos laterais foi percebida a partir de 1,5 mm e 2 mm quando a margem gengival não havia sido alterada; quando a margem foi alterada concomitante ao estreitamento do incisivo lateral, os dentistas e ortodontistas consideraram a diferença de largura menos atrativa a partir de 3 mm e os leigos a partir de 4 mm.(KOKICH; KOKICH; KIYAK, 2006)

Forma e tamanho dentário contribuem quase que igualmente para a atratividade dentária. Isto mostra que não há dependência de uma característica em particular. Ressalta-se, porém que no ranking das características participantes da atratividade do sorriso, a forma dentária é a mais relacionada, segundo Ong; Brown e  Richmond (2006).

Em condições assimétricas da margem gengival entre centrais superiores, ortodontistas e protesistas pontuaram de forma significativamente melhor, diferenças maiores ou iguais a 0,5 mm entre a margem gengival do incisivo central superior direito e esquerdo, enquanto os leigos só notaram esta diferença quando maior do que 2 mm (PINHO ET AL, 2007).

Os dentistas habitualmente possuem maior percepção estética quando comparados aos leigos. Não existe diferença na percepção da altura do plano gengival entre as especialidades odontológicas estudadas (clínico, protesista, ortodontista e periodontista), segundo Feu et al (2011), porém os resultados encontrados por Kumar et al (2012) sugerem que os ortodontistas são mais críticos do que os dentistas e leigos na avaliação estética do sorriso.

No trabalho de Feu et al (2011) a margem gengival foi alterada em três diferentes aspectos. Foi considerada harmoniosa quando os caninos e incisivos centrais estavam no mesmo nível e os laterais 1 mm abaixo da tangente entre incisivos centrais e caninos. O aspecto ascendente foi observado quando a margem gengival dos incisivos centrais estava 4 mm abaixo da margem dos caninos e incisivos laterais no mesmo nível dos caninos. E foi considerando plano quando os incisivos centrais tinham a margem gengival 2 mm abaixo da margem dos caninos e incisivos laterais 0,5 mm abaixo da margem do canino.

A exposição gengival de 0 a 1,0 mm. no momento do sorriso é considerada a condição mais harmônica (KOKICH; KIYAK; SHAPIRO 1999), entretanto,a literatura também defende que até 2.0 mm. de exposição gengival é socialmente considerado aceitável, sem nenhum prejuízo para a beleza do sorriso. Porém,exposições gengivais acima de 2.0 mm. são percebidas mais facilmente e consideradas antiestéticas (SUZUKI; MACHADO; BITTENCOURT, 2011)  

Existe uma discussão acerca das vantagens, desvantagens e confiabilidade dos possíveis métodos empregados em análises subjetivas e pessoais(SCHABEL; MCNAMARA, 2009). A tomada fotográfica e a preparação da imagem variam, não somente em relação aos aspectos que serão julgados, mas também em relação ao tratamento recebido pela fotografia. É questionável se os fatores de conflito e se a perspectiva completa ou parcial da face (apenas o terço inferior) influenciaram ou não a percepção estética dos avaliadores quanto às características dentárias e gengivais avaliadas (SCHABEL; MCNAMARA, 2010).

Complementações com clareamento, dentística, ou mesmo protéticas, devem ser conversadas anteriormente ao início do tratamento ortodôntico de tal forma que o paciente esteja consciente de que o fim do tratamento ortodôntico não é o fim do seu tratamento estético (MACHADO, 2014). 

Proporcionar ao indivíduo um sorriso esteticamente agradável ou bonito, aumenta a autoestima de forma imensurável e suprir suas expectativas é fundamental, portanto, entender as ansiedades dos pacientes e atingir os objetivos é essencial, assim sendo devemos evitar prometer o inatingível, conscientizando nossos clientes das limitações  e possibilidades viáveis de cada caso individualmente (SARVER;  ACKERMAN, 2003)

O tratamento estético odontológico deve sempre estar direcionado no sentido de reproduzir o belo e ou melhorar uma condição pré-existente, através do sorriso como um todo e dos dentes individualmente, obtendo assim harmonia integrada entre arcadas dentárias e sua relação com todos os componentes da face, tornando-se necessário em determinados casos abordagens multidisciplinares envolvendo Cirurgião Bucomaxilofacial, Cirurgião Plástico, Dermatologistas e Esteticistas.

Conclusão

De acordo com a literatura revisada, em relação aos parâmetros estéticos dentários podemos concluir que:

– Os incisivos centrais superiores devem ter a maior simetria possível entre eles, conferindo dominância no sorriso e ponto focal harmônico.

– As proporções individuais nos sentidos cérvico-incisal e mésio-distal de incisivos centrais, incisivos laterais e caninos devem ser respectivamente 100/80, 100/69 e 100/72.

– A angulação dos elementos da bateria labial superior deve respeitar uma sutil distalização dos zênites gengivais, e estes devem, unilateralmente, formar um triângulo com base maior para apical quando unidos trigonometricamente.

– Os bordos incisais dos incisivos centrais superiores devem ser paralelos à linha interpupilar, e se posicionados a 1 mm abaixo do bordo incisal dos incisivos laterais, confere maior estética ao sorriso.

– A linha média superior deve ser perpendicular à linha interpupilar, e pode ter um desvio de até 2 mm em relação à linha média facial, sem prejuízo à harmonia do sorriso.

– As exposições gengivais superiores de 0,5mm a 2,0mm foram consideradas as mais harmônicas, no momento do sorriso.

– O arco formado ao unirmos pontas dos caninos e bordos incisais da bateria labial superior deve acompanhar o contorno do lábio inferior no momento do sorriso.

– O corredor bucal médio é considerado o mais atrativo, e o largo (menor exposição dentária e formação de corredor escuro) o menos atrativo.

– O plano oclusal deve manter paralelismo com a linha interpupilar.

– As ameias incisais devem ter um padrão crescente de mesial para distal, sendo a ameia incisal entre os centrais a menor delas.


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Textos excluidos

Estética (do grego aisthesis: percepção, sensação) é por definição um ramo da filosofia que tem por objetivo o estudo da natureza do belo e os fundamentos da arte, estudando o julgamento e a percepção do que é considerado belo, a produção das emoções pelo fenômenos estético, bem como as diferentes formas de arte e do trabalho artístico; a idéia de obra de arte e de criação; a relação entre matérias e formas nas artes (Wikipedia, on line, 2017)

Uma estética agradável é definida quando tamanho, forma, posição e cor dos dentes estão em harmonia com os tecidos periodontais e a simetria é mantida.14 Alguns aspectos que fazem parte deste conjunto são: margem gengival4,12,17-31; borda incisal4,11,20,28-30,32-34; altura1,11,12,18,20-22,24-26,29,31,33, largura1,21,22,25,30,31 e forma dentária1,5,17,25,26,32. A revisão sistemática presente na literatura que analisa a influência de variáveis na estética do sorriso com base em evidências científicas35, não abordou forma e/ou tamanho dentário, margem gengival ou borda incisal.

Novos parâmetros e diretrizes ou mesmo novas formas de abordarmos conceitos clássicos na ortodontia, conforme abordados neste trabalho, norteiam de forma eficiente o profissional a atingir com precisão e previsibilidade o objetivo final do tratamento.

O profissional que se propõe a trabalhar na área da odontologia estética passou a ter um desafio muito mais árduo, pois deve almejar concomitantemente os anseios dos pacientes, norteados pelos anseios da sociedade, e as bases biológicas e funcionais que norteiam a saúde do indivíduo.

O embasamento científico do ortodontista é fundamental para a execução com maestria do tratamento ortodôntico, entretanto é necessário perceber que uma nova filosofia que inclui o paciente como parte do processo se faz necessária, e parece irreversível. O mundo vem mudando de forma cada vez mais dinâmica, e os profissionais precisam estar preparados para entenderem seus clientes como consumidores finais de seus trabalhos.

A necessidade de uma visão multidisciplinar se faz cada dia mais necessária e a avaliação digital dos casos permite uma comunicação fantástica para o fechamento de um diagnóstico e plano de tratamento envolvendo as especialidades necessárias.

O estudo aprofundado da estética dentária, através da tecnologia digital , seja ela dos dentes individualmente, em conjunto ou na harmonia facial; parece ser o futuro, e para alguns poucos uma realidade, do planejamento no tratamento ortodôntico e estético na odontologia. A possibilidade de podermos diagnosticar, prever, planejar e conversar com os pacientes de forma clara e objetiva sobre o tratamento proposto individualmente é uma maneira fantástica de convencermos o paciente de suas necessidades, assim como de demonstrarmos as limitações que determinados casos apresentam.

 O entendimento por parte do paciente do que é possível e do que se faz necessário, colocando ele como parte do processo, o torna mais cooperativo e compreensivo, minimizando insatisfações e conflitos no final do tratamento. A satisfação do cliente é tão fundamental para o sucesso do tratamento quanto sua excelência técnica.

O conhecimento das características intrínsecas do sorriso auxilia a percepção estética desse. Saber avaliar o sorriso de cada paciente garante ao profissional a possibilidade de enxergar o que precisa ser feito, o que pode ser feito e o que deve ser aceito. Em outras palavras, saber interpretar as nuances do sorriso dá a cada ortodontista a oportunidade de atuar de forma consciente na estética bucal dos seus pacientes, permitindo que o diagnóstico esteja integrado com o prognóstico, dando uma visão realista dos resultados que podem ser obtidos. (Câmara CA, 2010)

A visualização dinâmica do sorriso e sua qualificação deve ser considerado como um segundo estágio. O primeiro estágio crucial é o exame clínico. A chave desta avaliação é a mensuração da relação dinâmica entre lábios e dentes. O uso de fotografias e vídeos digitais pode aumentar a precisão do diagnóstico do sorriso dos pacientes. (Sarver; Ackerman; 2003)

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