O USO EXCESSIVO DAS TELAS DIGITAIS ASSOCIADO AO SURGIMENTO E AUMENTO DA MIOPIA. E COMO O OPTOMETRISTA PODE AJUDAR A PACIENTES COM ESTE TIPO DE DIAGNÓSTICO

KRONOS COLÉGIO E CURSOS

O USO EXCESSIVO DAS TELAS DIGITAIS ASSOCIADO AO SURGIMENTO E AUMENTO DA MIOPIA. E COMO O OPTOMETRISTA PODE AJUDAR A PACIENTES COM ESTE TIPO DE DIAGNÓSTICO

naidson rocha junior

Orientador: Prof. Antônio Cláudio da Silva Maciel

Resumo

Nos últimos anos houve uma mudança muito grande no nosso estilo de vida, alta tecnologia por preços mais acessíveis, e uma maior oferta. Passamos dos computadores PC para os tabletes e mais recente os smartphones. Potentes computadores ao alcance das nossas mãos e olhos, com tanta tecnologia, nunca ficamos tanto tempo olhando para as telas, e como é sabido, estamos usando muito a visão de perto, seja no trabalho ou lazer, demandando muito mais do nosso sistema visual, mais vergência, e habilidades acomodativas, surgindo assim sintomas como a astenopia, olho seco, desconforto ocular, dores de cabeça, visão embassada, assim como problemas posturais.
A partir desse contexto, teve como objetivo geral compreender como o uso excessivo de telas esta relacionado como aumento e surgimento de miopias. Diante do exposto, definiu-se como objetivos específicos: Apresentar os conceitos e definições fundamentais para compreender sobre miopia, explicar a correlação da miopia com a acomodação; como problemas binoculares e acomodativos podem contribuir para o aparecimento e progressão da miopia; Correlacionar os principais sintomas e causas da síndrome do uso de computadores, pseudomiopia, e o início e uma miopia estruturada; Determinar a associação entre o tempo de tela e o risco de desenvolver uma miopia; o porque do aumento dos índices de míopes em todo o mundo, e por fim, como o optometrista pode identificar, reconhecer sintomas e sinais, usando testes da ficha clínica, dando a possibilidade de intervir, ajudar, melhorar e reduzir os sintomas de maneira mais rápida e eficaz, buscando prevenir e controlar disfunções acomodativas antes mesmo do surgimento de uma miopia verdadeira. A fim de atingir os objetivos, utilizou-se a metodologia de revisão literária, analisando teses, artigos e pesquisas, principalmente publicados na PubMed, e livros da área de optometria e oftalmologia, tendo como principais autores: Ang e Y. Wong (2020), Holden et al. (2016). Lisa (2018), Lanca e Saw (2020) e Mendes (2012).
Os resultados demonstram que estes novos hábitos, associados a mais tempo de uso de tela, menos tempo ao ar livre, faz com que o numero de míopes aumentam de forma crescente e numa escala nunca vista. Em alguns países asiáticos, esta ametropia já é tratada como uma epidemia, e poderá esta relacionada com o maior numero de patologias que levam a cegueira, pois as gerações mais jovens e mais míopes, irão substituir aquelas que são mais velhas e menos míope

Palavras-chave: Miopia. Telas. Disfunções acomodativas

Abstract

In recent years there has been a huge change in our lifestyle, high technology for more affordable prices, and a greater offer. We moved from PC computers to tablets and more recently smartphones. Powerful computers within reach of our hands and eyes, with so much technology, we never spend so much time looking at screens, and as is known, we are using a lot of near vision, whether at work or leisure, demanding much more from our visual system, more vergence, and accommodative skills, thus showing symptoms such as asthenopia, dry eye, eye discomfort, headaches, blurred vision, as well as postural problems.
From this context, the general objective was to understand how the excessive use of screens is related to the increase and appearance of myopia. Given the above, specific objectives were defined: To present the fundamental concepts and definitions to understand about myopia, explain the correlation between myopia and accommodation; how binocular and accommodative problems can contribute to the onset and progression of myopia; Correlate the main symptoms and causes of the syndrome of the use of computers, pseudomyopia, and the beginning and a structured myopia; Determine the association between screen time and the risk of developing myopia; why the increase in myopic rates worldwide, and finally, how the optometrist can identify, recognize symptoms and signs, using clinical record tests, giving the possibility to intervene, help, improve and reduce symptoms more quickly and effectively, seeking to prevent and control accommodative dysfunctions even before the appearance of true myopia. In order to achieve the objectives, the literature review methodology was used, analyzing theses, articles and research, mainly published in PubMed, and books in the area of ​​optometry and ophthalmology.
The results demonstrate that these new habits, associated with more time using the screen, less time outdoors, causes the number of myopic people to increase in an increasing way and on a scale never seen before. In some Asian countries, this ametropia is already treated as an epidemic, and may be related to the greater number of diseases that lead to blindness, because the younger generation and more myopic, will replace those that are older and less myopic.

Keywords: Myopia. Screens. Accommodative dysfunctions

introdução

Vivemos em um mundo em transformação, o impacto das tecnologias digitais foi acelerado e ampliado nos últimos anos, trocamos os computadores por smartphones, os videogames que víamos na TV por pequenos dispositivos  e livros impressos por e-books, passando mais tempo a ver pequenas coisas a uma distância menor do que qualquer outro momento da história .

Pesquisas feitas demonstram que computadores, smartphones e tablets desempenham um papel no desenvolvimento da miopia, e, portanto, esse é um problema atual. Vários estudos examinaram a relação individual do tempo da tela digital com o fator de risco da miopia (Lanca Saw , 2020).

A necessidade da visão de perto aumenta de forma paulatina, crianças e jovens cada vez mais cedo estão expostos a este fator de risco, tanto no ambiente doméstico como escolar. Com esta mudança de postura, começam a surgir problemas na visão binocular, acomodativos e vergenciais, levando ao aumento da miopia e da pseudomiopia, em pessoas cada vez mais jovens, tornando-se também um problema de saúde pública, com consequências sociais, educacionais e econômicas.

Então, é preciso reconhecer e diagnosticar o mais rápido possível tais sintomas e sinais, a fim de prevenir e controlar o desenvolvimentos da miopia e dos problemas acomodativos gerado pelo uso excessivo da visão de perto, como a síndrome da visão do computador, e nos casos mais severos evitar uma miopia verdadeira

Neste trabalho foram analisadas diversas pesquisas feitas em várias parte do mundo, ligado ao tema pseudomiopia, miopia funcional, e o  uso demasiado da visão de perto correlacionado com o uso de telas.

As altas taxas de miopias em alguns países, principalmente em suas áreas urbanas, reforçam que esta ametropia não tem causas apenas genéticas, mas também são influenciadas por fatores ambientais, como trabalho de perto e tempo ao ar livre.  

Devido a escassez de dados em português, foram utilizados estudos acadêmicos e teses, do sites pubmed, principalmente nos idiomas inglês e espanhol.

Ang e Y. Wong (2020), Holden et al. (2016). Lisa (2018), Lanca e Saw (2020) e Mendes (2012).

miopia

definição 

O termo miopia vem do grego onde Myo quer dizer (fechar), e Ops (olho) (Ruiz AlvesPolatiFarua e Souza, 2017, p. 53). Ou seja é como se fosse cerrar os olhos para ver melhor, o que não deixa de ser um dos principais sinais de um paciente míope.

Estado refrativo em que os raios proveniente do infinito focalizam um ponto anteroretinal na ausência de atividade acomodativa, impedindo que seja compensado por relação acomodativa (Guerrero Vargas).  Caracterizada por apresentar uma potência excessiva do olho, para o seu comprimento axial, ou seja, a imagem que se formará na retina é maior que o normal. A miopia pode ser corrigida com óculos. lentes de contato ou cirurgia refrativa.

Este é o erro refrativo mais importante da deficiência visual no mundo, afeta mais de 30% da população ocidental e até 80% nos países asiáticos. A miopia, está associada a alterações estruturais do olho, aumentando o risco de complicações graves, como degeneração macular, descolamento de retina e glaucoma. A prevalência da miopia tem aumentado dramaticamente nas últimas décadas , e estima-se que 2,5 bilhões de pessoas serão afetadas pela miopia em uma década  (Verhoeven  et al., 2013) , e alcance a casa de 5 bilhões de pessoas em todo o munda até 2050, metade da população mundial.

Sinais e Sintomas

O principal sinal da miopia, é a redução da AV para longe, geralmente não vem acompanhada por astenopia, exceto quando a paciente tem um astigmatismo, anisometropia, problemas acomodativos ou  vergenciais.

Outro sinal é cerrar os olhos a fim de melhorar a visão para longe.

A astenopia para o verdadeiro míope, é algo raro para atividades que envolvam a visão de perto.

Quando esta dificuldade de ver para longe é intermitente, podemos estar diante de problemas acomodativos, como o que acontece nas pseudomiopias.

CLASSIFICAÇÃO DA MIOPIa

QUANTO A ANATOMIA

O comprimento axial do olho ou,  mais precisamente, a profundidade da câmara vítrea é o principal contribuinte biométrico individual para o erro refrativo em crianças, adultos jovens e idosos, a profundidade da câmara vítrea é responsável por mais de 50% da variação observada no erro de refração  equivalente esférico, seguido pela córnea (~ 15%) e Cristalino (~ 1%) (AngY. Wong, 2020).

Axial  

A potência do olho em repouso é muito comprido para o seu poder refrativo.

A miopia refrativa pode ocorrer pelo tamanho anteroposterior do olho, tendo como base um olho normal o seu tamanho é de 24 mm e cerca de 60,3 D (dioptrias).

Devemos esperar um valor maior tanto no tamanho como do poder refrativo, pois cada mm do olho a mais, representa aproximadamente 3,00 D.

As suas causas ainda não são claras, mas é sabido que o uso demasiado da visão de perto contribui para este aumento.

Índice

Quando um ou mais índice de refração dos meios ópticos são anômalos, córnea, cristalino. A câmara anterior rasa, aumenta também o poder refrativo do olho.

Curvatura 

Ocorre quando é observada na ceratometria uma curva mais acentuada na córnea, nos seu meridianos principais, produzindo um aumento do poder refrativo do olho.

Na miopia de curvatura é esperado um valor K superior a 44,00 D.

Quanto aos erros refrativos

Baixa: Menor do que -3,00 D

Moderada: de -3,00 D a -6,00 D

Alta: A partir de -6,00 D.

Quanto a taxa de progressão

De acordo com  Donders (1864), conforme citado por Ruiz Alves, Polati e Farua e Souza (2017), classificou a miopia, segundo a taxa de progressão, descrevendo três categorias: estacionária, temporariamente progressiva e permanentemente progressiva.

Miopia estacionária

Geralmente é de baixo grau (-1,50 D a -2,00D), aparece no anos de desenvolvimento e estabiliza no início da vida adulta, podendo de modo ocasional diminuir na velhice.

Miopia temporariamente progressiva

Manifesta-se dos 8 aos 13 anos e progride até os 20 anos de idade. Após esta idade, a taxa de progressão aproxima-se de zero. Este tipo de miopia raramente se manifesta após os 15 anos de idade.

Miopia permanentemente progressiva

Avança mais rápido até os 25 e 35 anos de idade, e depois, progride mais lentamente. Aumento subsequente da miopia ocorre em saltos e nunca lentamente. Está mais ligada a patologias como o deslocamento de retina e degeneração macular.

Quanto a idade do início da miopia

A congênita, presente no nascimento e persistente na infância, manifestando no início da fase escolar e juventude.

No início da vida adulta (entre 20 a 40 anos): Como esta se desenvolve após o crescimento do corpo,  este tipo de miopia seria determinado  pelo ambiente e seu início relacionar-se-ia ao uso excessivo da visão de perto (Ruiz AlvesPolatiFarua e Souza, 2017).

Etiologia

A miopia tem uma etiologia multifatorial, a miopia de forma precoce na infância está associada a uma alta miopia quando adulto.  O rápido aumento da prevalência da miopia em algumas áreas do mundo, mostra que não são apenas causa genéticas, mas sugere que fatores ambientais como: o trabalho a curta distância, ler, estudar, uso de smartphones, tablets, tem sido considerado uma causa potencial no desenvolvimento da miopia, já que o tempo gasto na visão próxima de trabalho, aumentam o desfoque óptico, o que já é comprovada por inúmeras pesquisas.


Fatores genéticos

A miopia é altamente hereditária. As abordagens do estudo da associação do genoma, revelaram que a miopia é uma característica complexa, com muitas variantes genéticas de pequeno efeito que influencia a sinalização retinal, o crescimento do olho e o processo normal de emetropização. (AngY. Wong, 2020).

Quanto a sua origem genética, tem dois estudos realizados na Europa e Ásia, com mais de 100,000 pessoas. Um realizado pelo CREAM - Consórcio para erro refrativo e miopia, conduziu a meta análise de todo e genoma de 37.352 indivíduos de 27 estudos de ancestrais europeus e 8.376 de 5 coortes asiáticas, e foi provando que há múltiplos genes que podem ser associados a miopia. O outro estudo, com 45.711 indivíduos europeus. No artigo Ang e Y. Wong (2020), A análise de todo o genoma,  apontam novas descobertas para vários fatores genéticos envolvidos no desenvolvimento da miopia e sugerem que as interações complexas entre a remodelação da matriz extracelular, o desenvolvimento neuronal e os sinais visuais da retina podem estar na base do desenvolvimento da miopia em humanos”.

Graças a esses estudos, foi revelado que a miopia é um traço  complexo, com muitas variantes genéticas de pequeno efeito influenciando a sinalização retinal, o crescimento do olho e o processo normal de emetropização. No entanto, a arquitetura genética e seus mecanismos moleculares ainda precisam ser esclarecidos e, enquanto os modelos de predição de escores de risco genético estão se aprimorando, esse conhecimento deve ser expandido para ter impacto na prática clínica (AngY. Wong, 2020).

A comunidade científica descobriu mais de 200 loci associados à miopia e seus endofenótipos com uma  variedade de abordagens.

Paracela (1999, apud LISA, 2019, p. 8) revelou que crianças com dois pais míopes eram 6,42 vezes mais propensos a desenvolver ametropia do que aqueles que tinham apenas um ou nenhum, Já Mutti (2002, apud LISA, 2019, p.8) relata que as proporções de miopia em idade escolar são de 6,3% filhos de ambos os pais emetropes, 18,2% quando apenas um dos pais é míope e 32,9, se os dois forem.

Conforme Holden et al. (2016) a predisposição genética, não pode explicar todas as tendências temporárias observadas em um curto período. Isso enfatiza a necessidade de definir as exposições ambientais responsáveis pelos aumentos rápidos na  prevalência, a fim de projetar intervenções preventivas (AngY. Wong, 2020).

Fatores Ambientais

Os aumentos projetados na miopia e alta miopia são amplamente considerados como causados ​​por fatores ambientais, principalmente mudanças no estilo de vida resultantes de uma combinação de diminuição do tempo ao ar livre e aumento próximo às atividades de trabalho, entre outros fatores (HOLDEN et al.2016).

Dentre os fatores ambientais destacam as  mudanças do estilo de vida, como o uso excessivo dos aparelhos eletrônicos. Outra causa proposta inclui níveis de luz, que podem estar diretamente ligado ao tempo ao ar livre, como hipermetropia periférica no olho miópico, estimulando o crescimento axial (HOLDEN et al.2016, com adaptações).

Visão de perto

Estudos demonstram que o uso intenso da visão de perto pode ocasionar com o passar do tempo um aumento do tamanha axial do olho, através de fatores biomecânicos (músculos extra oculares e músculos ciliares), alterações de profundidade da câmara anterior, associado principalmente a uma postura com o olhar voltado para baixo.

Este tipo de miopia geralmente surge após cessar o crescimento do corpo, geralmente se manifestando na adolescência e no início da fase adulta.

O trabalho próximo e a leitura estão associados ao atraso da acomodação, ou seja, resposta acomodativa insuficiente forte a objetos próximos, o que coloca o plano de melhor foco atrás da retina, (desfocagem hipermetrópica) quando o indivíduo realiza tarefas de trabalho próximo, Essa observação levou à teoria de que o borrão óptico, como o produzido pelo atraso da acomodação, pode ser o sinal que impulsiona o crescimento excessivo do olho e causa a miopia.

Várias pesquisas realizadas com diversos animais, colocando lentes positivas e negativas, verificou que houve uma alteração do comprimento axial do olho. Este estudos ainda revelaram que este aumento do tamanho axial do olho, na busca de manter a imagem sobre a retina, não é de caráter cortical, uma vez que em testes, também foram utilizados em animais com o nervo óptico seccionado, ou seja o desenvolvido refrativo está dentro do próprio olho, e não requer um feedback do cérebro. Neste estudo, relatam que a retina fornece sinais de remodelação à esclera por meio dos quais o olho altera seu formato para colocar uma imagem na retina, ou seja, emetropização (COOPERTKATCHENKO2018).

Figura 1 — Desfoque regional causa alongamento axial
Desfoque regional causa alongamento axialCooper, Tkatchenko e (2018)



Postura

Para Lisa (2018), uma postura incorreta (ombros, costas, inclinação da cabeça) pode desenvolver ou evoluir a miopia, podendo causar uma assimetria, que pode gerar um desenvolvimento diferente entre os dois olhos, tendo como consequência uma anisometropia. 

Tempo ao ar livre

Como aponta Zadinik e Mutti (2019), em seus estudos mostram  que, quem passam mais tempo ao ar livre têm menor probabilidade de desenvolver miopia. Essa observação foi confirmada por estudos em todo o mundo, mas, contra a intuição, ela não se estende à desaceleração da progressão míope em crianças que já são míopes.

Outra vantagem de mais tempo ao ar livre, é uma maior absorção da vitamina D, bem como um campo visual mais amplo, e um relaxamento da acomodação.

A teoria dominante é que a luz mais brilhante externa estimula a liberação de dopamina na retina. A dopamina então inicia uma cascata de sinalização molecular que termina com um crescimento normal e mais lento do olho, o que significa um risco menor de miopia (ZADINIKMUTTI2019).

Ainda segundo Zadinik e Mutti (2019) O fator associado mais forte, entretanto, ao risco de desenvolver miopia é ter uma refração que ainda não compromete a visão à distância, mas que é menos hipermetropia do que o normal para a idade da criança, e indica que 14 horas por semana ao ar livre podem reduzir o risco de um criança ficar míope.

Uma meta-análise recente de estudos que examinam a  relação entre o tempo ao ar livre e miopia indicou que houve uma redução de 2% nas chances de ter miopia para cada hora adicional por semana passada ao ar livre. (AngY. Wong, 2020). Além disso, o  ensaio em Taiwan sugeriu que 80 minutos extras podem reduzir ainda mais a incidência em 50% (AngY. Wong, 2020).

Várias pesquisas  corroboram com esta teoria, onde observa-se que a miopia é mais frequente em centro urbanos, quando comparados com a população  que residem em áreas rurais.

Essas diferenças na prevalência de miopia  entre as crianças podem ser causadas por um sistema educacional rigoroso ao qual as crianças que vivem especialmente em áreas urbanizadas estão expostas. Especialmente nos países da Ásia Oriental, o sucesso acadêmico é importante, e a maioria das crianças é matriculada em um ensino competitivo e orientado para a academia desde muito cedo. É influenciada por padrões duradouros de comportamento e atitudes culturais que  podem resultar em fatores ambientais míopes, como níveis mais elevados de trabalho próximo, e ao trabalho mais intenso a níveis mais baixos de atividade ao ar livre (AngY. Wong, 2020).

ACOMODAÇÃO E MIOPIA

Acomodação

Segundo Borràs García et al. (1998) a acomodação consiste em uma mudança no formato do cristalino para produzir um aumento ou diminuição no poder dióptrico do olho; É responsável pela formação de uma imagem nítida na retina,  seja qual for a distância do objeto. 

O  sistema acomodativo é projetado para resistir a mudanças constantes com fixações frequentes de visão ao longe para perto e vice-versa. Graças a essa capacidade, uma imagem clara e definida chega à retina, graças ao aumento e diminuição da curva do cristalino, devido a contração e relaxamento do músculo ciliar.

De acordo com a Teoria de Helmholtz, quando se olha para distâncias curtas, o músculo ciliar contrai-se fazendo com que o corpo ciliar se desloque centripetamente para a frente e as fibras zonulares anteriores relaxem. Como reação, as fibras zonulares posteriores e o ligamento de Weiger estiram-se, aumentando de tensão, formando uma banda ao longo da face posterior do cristalino. Estes movimentos antagônicos das fibras zonulares vão diminuir as curvaturas das faces anteriores e posteriores do cristalino, e o cristalino torna-se mais convexo consequentemente mais potente. Durante o estado não acomodado, o músculo ciliar fica relaxado e as fibras zonulares anteriores estiram-se, aumentando de tensão. Como reação, às fibras zonulares posteriores relaxam e o cristalino torna-se mais plano consequentemente menos potente (Mendes, 2012).

A contração do músculo ciliar representa o mecanismo periférico da acomodação, secundário a um mecanismo central. Este mecanismo central é ativado por um estímulo visual (a imagem desfocada na retina). Através das vias ópticas, este estímulo atinge as áreas 17 e continua até a área 19 onde se inicia a alça eferente da resposta. O músculo ciliar é inervado pelo III par craniano, com a maioria das fibras provenientes do núcleo de Edinger Westphal, do complexo óculo-motor, através do gânglio ciliar. Embora os impulsos parassimpáticos sejam os mais importantes na geração da acomodação, o sistema simpático também atua de uma forma secundária. Este efeito secundário pode ser resultado da vasoconstrição e redução na massa do corpo ciliar, aumentando a tensão das fibras zonulares, que produz um achatamento do cristalino (F DE SÁMUTTI2001).


Na  acomodação há uma variação do poder retrativo do olho, mas também é necessário mais duas ações fisiológicas para a visão de perto: convergência e miose.

Componentes da acomodação

Segundo Borràs García et al. (1998), há cinco componentes da acomodação: Acomodação tônica, acomodação por convergência, acomodação próxima, acomodação reflexa e acomodação voluntária.

Acomodação tônica

É aquela presente inclusive com  a ausência de estímulos. Representa o estado de repouso da acomodação, e  é  consequência  do tônus do músculo ciliar.

Acomodação por convergência

É a quantidade de acomodação estimulada ou relaxada como resultado de uma mudança na convergência. Depende de cada indivíduo da relação AC/C (acomodação e convergência).

É induzida pela ligação neurológica entre a acomodação e a ação da enervação da convergência para manter a imagem nítida e perfeita quando os objetos se aproximam. É considerada a segunda maior componente da acomodação (Mendes, 2012).

Acomodação proximal

 É a acomodação produzida pela influência ou reconhecimento da proximidade real ou aparente de um objeto. É ativada para objetos localizados até três metros, o que influencia o sistema oculomotor.

Acomodação reflexa

 É o ajuste automático do estado refrativo para obter e manter a imagem nítida e focada na retina em resposta a um  sinal de desfoque. Isso ocorre para quantidades relativamente pequenas de desfoque, até 2 dioptrias (D)  aproximadamente. Além desse valor, um esforço voluntário de acomodação já é necessário, é provavelmente o componente de acomodação mais importante em condições monoculares e binoculares (Bonnet, 2014).

Acomodação voluntária

 É  independente de qualquer estímulo. A maioria das pessoas não possuem esta capacidade de modificar a resposta acomodativa, de forma voluntária e sem um treinamento prévio.

Acomodação: Técnicas e exames

Uma perfeita visão binocular depende de dois sistemas: o acomodativo e o vergencial, sendo assim, os exames para medir a acomodação devem ser feitos de forma monocular, para que não haja ação da vergência.

Amplitude de acomodação

Segundo Maciel (2015), considera como o grau até que o olho pode alterar sua refração, o que é maior na infância e se vai perdendo com a idade. O raio de acomodação é a distância entre o ponto remoto e o ponto próximo. Ou seja, é o valor entre o ponto mais longe que a retina consegue focar, em que usa  uma acomodação mínima, e o ponto mais próximo de modo a ter uma visão clara e nítida na retina, com o seu máximo esforço acomodativo.

A amplitude de acomodação é o valor máximo do aumento  de poder dióptrico e deve ser medida para cada olho separadamente, já que binocularmente a amplitude de acomodação é geralmente maior (0,5 a 1,0 D). A medida da amplitude de acomodação deve ser realizada no olho emétrope, ou com a sua refração corrigida, quando necessário (F de SáMutti, 2001).

Devido ao enrijecimento do cristalino a amplitude de acomodação vai diminuído paulatinamente, com o avançar da idade, sendo esperado de 12 - 16 D em um jovem, e a partir dos 40 anos chegando abaixo de 2 D, o que é denominado de presbiopia,


Métodos de Donders e Sheard.

São os dois métodos mais utilizados para medir a amplitude de acomodação.

Donders: Realizado com o uso de aproximação de objetos, onde deve-se converter a distância onde o paciente viu desfocado em dioptrias.

Sheard: Técnica muito utilizada com o objeto fixo em que se  coloca lentes negativas de modo a estimular a acomodação até o paciente não conseguir focar mais o objeto na retina.

Variação com o erro refrativo

Conforme pesquisas, de acordo com Mendes (2012) jovens míopes tem uma amplitude de acomodação inferior aos emetropes, e jovens com miopias progressivas mostram uma diminuição  da amplitude de acomodação quanto maior a dioptria.

De acordo com Mutti et al (2000 apud MENDES 2012), sugerem que um grupo de crianças com baixa amplitude de acomodação em que o erro refrativo varia  entre -2,00 D a +1,00 D, poderá ter um alto risco no desenvolvimento da miopia ou têm um início recente de miopia. Com miopias progressivas, a deterioração da amplitude de acomodação é maior do que em miopias consideráveis estáveis. 

 Variação com a idade

É verificado uma diminuição da amplitude de acomodação com a idade, ficando mais evidente após os 40 anos com o início da presbiopia, onde ocorre uma diminuição da elasticidade do cristalino.

 Atraso Acomodativo - LAG

É a resposta acomodativa que o olho fornece quando está em presença de estimulo. Através da Retinoscopia de MEM (Método de Estimulo Monocular), Nott ou da diferença da retinoscopia estática e a retinoscopia dinâmica de Mercham, onde é possivel ter informações sobre o equilíbrio acomodativo entre os dois olhos.

A Retinoscopia de MEM, é um dos métodos mais usado por ser o mais prático e rápido de execução, fornece de imediato o valor do atraso acomodativo, realizado em condições binoculares, mas sendo medido a atraso acomodativo mocularmente.

O atraso (demora) acomodativo representa a diferença dióptrica entre o estímulo e a resposta acomodativa real exercida pela pessoa.

Para a retinoscopia de MEM, é esperado valores de +0,25 D a +0,50D, para a diferença das retinoscopia estática e dinâmica e esperado desta última, que seja mais positiva entre +0,25 a +0,75 D.

Quando observado resultados mais positivos que o esperado, significa que o cristalino está fazendo o esforço maior  para ver melhor o estímulo fornecido, ou seja há um insuficiência de acomodação. (LISA2018).

Quando observado resultados 0,00 D ou negativos, o cristalino esta acomodando mais que o necessário para o estímulo, então há um excesso de acomodação.

A Análise do LAG acomodativo é um recurso muito importante para descobrir anomalias e mudanças no sistema visual de uma pessoa.

Flexibilidade  de acomodação

É a facilidade com que o sistema visual adeque uma resposta acomodativa a um novo estimulo, ou seja a habilidade do sistema de acomodar e relaxar de forma rápida, em um determinado tempo.

Esta técnica é realizada com lentes positivas, para relaxar o cristalino e lentes negativas, para acomodar, fazendo uma alternância e medindo em ciclos por minutos. 

Segundo Lisa (2018), após uma analise em vários estudos verificou -se , que nas pesquisas já realizadas, há uma dificuldade  em relaxar a acomodação em pacientes míopes em relação aos emetropes. Esse fator pode indicar um excesso de acomodação, onde a resposta a lentes positivas é pouco ou nada, por causa de um espasmo temporário do músculo ciliar.

Anomalias acomodativas

As anomalias acomodativas consistem na forma como o foco do mecanismo dióptrico é inadequado devido a múltiplos fatores tais como tenha sido alterado devido a traumas ou acidentes e ou, simplesmente não consegue ser mantido perante os requisitos visuais exigentes no momento. Normalmente não vêm como problema único visto a vertente da vergência estar interligada com a visão binocular. (MENDES2012).

Classificação das anomalias acomodativas - Hipofunções acomodativas

São alterações das funções acomodativas, onde existe acomodação, mas os resultados obtidos são abaixo do esperado, levando em consideração a idade do paciente. 

As hipofunções poder ser classificadas como:

  • Insuficiência de acomodação;
  • Fadiga acomodativa;
  • Paralisia da acomodação.
Insuficiência de acomodação  

É uma condição em que o paciente apresenta uma dificuldade de estimular a acomodação, e a sua amplitude de acomodação está abaixo do esperado, para a idade do paciente. Esta disfunção está bastante relacionada com a presbiopia.

Pessoas com  insuficiência de acomodação lutam para estimular a acomodação e ver claramente e / ou confortavelmente á distância próxima (astenopia). (LISA2018) As principais características são:

  • Espera-se um atraso acomodativo (LAG) mais alto, superior a +0,50;
  • Possível endoforia 
  • VFP (vergência fusional positiva) e ARN (acomodação relativa negativa) alto;
  • VFN (vergência fusional negativa) e ARP (acomodação relativa positiva) baixo;
  • Dificuldade de estimular a acomodação
  • Flexibilidade com negativo lento

Conforme Borràs García et al. (1998), em sua experiência clínica, o aumento da demanda visual para perto, que tem passado a população em geral, a uma tendência maior ao excesso de acomodação do que a  insuficiência.

Fadiga acomodativa

O sistema visual é capaz de responder a estímulos acomodativos, mas não consegue manter a sua amplitude de acomodação normal com estímulos repetitivos em visão de perto por muito tempo.  Os sintomas geralmente aparecem após um tempo prologado realizando atividades de perto, tendo como consequência a fadiga.

A amplitude de acomodação geralmente é a esperada para a idade, mas pode haver uma diminuição em momentos de fadiga.

O LAG acomodativo geralmente encontra-se dentro da normalidade, podendo haver aumentos enquanto o paciente estiver fadigado.

A flexibilidade a princípio pode ter ciclos normais e que podem ir diminuindo  com o passar do tempo, neste caso , alguns autores sugerem aumentar o tempo de exame para 2 minutos, para detectar o efeito da fadiga na sua realização.

Paralisia da acomodação

Condição pouco encontrada, onde o sistema acomodativo não responde a nenhum estímulo, ou seja não há acomodação. Está ligada a doenças sistêmicas, oculares, traumas, cicloplégicos, infecções, glaucoma, doenças degenerativas do sistema nervoso, toxidade ou envenenamento, e qualquer afetações no III par cranial. Pode ser unilateral e bilateral, e deve ser encaminhado ao oftalmologista de imediato.

Classificação das anomalias acomodativas - Hiperfunções acomodativas

Nesta classificação, encontra-se as condições em que o problema visual é consequente de uma resposta excessiva do sistema acomodativo.

  • Excesso acomodativo;
  • Espasmos de acomodação.
Excesso acomodativo  

É uma resposta excessiva da acomodação referente a  um estímulo existente. Pacientes com esta disfunção tem dificuldade de relaxar a acomodação.

A análise do exame é efetuado de forma monocular, e se espera um LAG inferior a +0,25 D, sendo encontrado na retinoscopia de MEM.

Ocorre quando a amplitude de acomodação se encontra nos valores normais para idade mas a mudança do sistema acomodativo é lenta quando presente com as  lentes positivas do flipper ±2,00 D. Ou seja, consegue acomodar com facilidade e rapidez (MENDES2012), e dificuldade para relaxar a acomodação.

Dentre os principais sintomas estão:

  • Visão borrada para perto;
  • Falta de concentração
  • Dor de cabeça
  • Fotofobia
  • Diplopia.

Estes sintomas estão mais ligados ao uso em excesso da visão de perto. Quando  existe a  troca da visão de perto para a de longe, geralmente ocorre um desfocamento, constante ou intermitente, principalmente em estágios mais avançados. O excesso acomodativo pode levar a uma pseudomiopia

Os principais sinais são:

  • Miose devido a resposta acomodativa excessiva.
  • LAG baixo
  • Possível exoforia (mas também endoforia)
  • VPN e ARN Baixos (VFN e ARP altos)
  • Flexibilidade binocular baixo (negativo lento)
  • Hiperemia

  • Epífora
Espasmos acomodativos

O espasmo acomodativo é uma condição involuntária onde a amplitude de acomodação é superior à normal perante um estímulo que pode ser constante ou intermitente, muitas das vezes caracterizado como excesso acomodativo. Normalmente, está associado a um excesso de convergência e a pupilas mióticas mais conhecido por espasmo do reflexo de perto ou spasm of near reflex (SNR), na sua etiologia as vezes associado ao efeito secundário da  LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis), a traumas cranianos, esclerose múltipla, hipertensão cranial devido a tumores cerebrais, problemas respiratórios agudos e uso de drogas cicloplégicas. (Mendes, 2012).

Alguns pacientes, principalmente após o uso da visão de perto por longos períodos, não conseguem relaxar o músculo ciliar e a acomodação completamente. Com o tempo isto pode se tornar crônico, causando uma pseudomiopia ou uma “hipo” estimação de hipermetropia. (Costa Sá, 2016).

Geralmente acomete pacientes com idade inferior a 30 anos, tensos e com sobrecarga emocional e os principais sintomas são:

  • Cefaleia;
  • Baixa AV para longe (pseudomiopia);
  • Ponto próximo de acomodação anormal (mais próximo)
  • Oscilação da visão.

Síndrome da visão do computador

Não há como negar que o computador foi uma grande invenção, e mesmo a princípio não tendo o objetivo de entretenimento. Tudo mudou em 1976  quanto Steve Jobs e Steve Wonzniak, popularizaram o computado pessoal PC,a partir deste momento houve um aumento exponencial dos usuários de dispositivos digitais, com inúmeros avanças tecnológicos e chegando aos Smartphones atuais, um computador ao alcance das mãos.

Junto com este avanço tecnológico, vários distúrbios visuais estão sendo estudados em todo o mundo. A AOA (Associação Americana de Optometria) define a síndrome da visão com computador, também conhecida pela sua denominação em inglês de “Computer  Vision Syndrome” (CVS), como uma síndrome resultante de problemas oculares e visuais, relacionada ao uso do computador no trabalho ou não. Na maioria dos casos, os sintomas ocorrem porque as exigências visuais da tarefa excedem as capacidades visuais do indivíduo para executá-la de forma confortável  (Costa Sá, 2016).

Conforme  Turk (2018), muitos autores afirmam que o tempo de uso do computador está diretamente relacionado aos sintomas oculares e musculoesqueléticos, e que o uso de telas digitais contribui para queixas de longa duração, também após o término do trabalho. A distância do display, também foi mencionada, por ser menor que a normal, sobrecarrega os olhos, que precisam se acomodar mais. Isso resulta em dores de cabeça e fadiga ocular induzida pelo excesso de trabalho dos músculos ciliares, e em última análise a discussão sobre a luz azul emitida pelas telas, ainda com poucas evidências publicadas.

Tela digital  

Os olhos humanos se comportam melhor lendo em uma página impressa, como letras pretas com bordas bem definidas, que induzem uma visão perfeita. Já nas telas digitais os caracteres são formados por pixel que é o menor elemento de uma imagem digital, que é mais brilhante no centro e vai diminuindo nas bordas o olho não consegue manter o foco facilmente. 

 A tela tem sua própria iluminação. As imagens estão piscando de 50 a 60 vezes por segundo, embora o cérebro perceba como uma imagem constante (Nichols, 2018).

Segundo Turk (2018) As telas digitais demandam um maior trabalho do sistema visual. são mais exigentes, e consiste em movimentos oculares sacádicos frequentes, acomodação e vergência (demanda de alinhamento); todas essas funções envolvem atividades muscular contínua, e há micro flutuações do cristalino, quando o olho está focado na visão de perto, pois há uma alta tensão colocada no músculo ciliar.

As micro flutuações são pequenas flutuações, ou variações, na resposta acomodativa quando se observa um estímulo a uma distância fixa (Mendes, 2012).

Gráfico 1 — Análise funcional objetiva da acomodação.
Análise funcional objetiva da acomodação.Turk (2018)

As barras vermelhas representam o componente de alta frequência em micro-flutuações. No uso de telas a alta tensão é colocado no músculo ciliar ao trabalhar a curta distância.

Para Parihar et al. (2016), em uma hora de trabalho com dispositivos com telas, leva a redução da amplitude de acomodação, recuo do ponto de convergência próximo e aumento da exoforia lateral. Devido a compulsão por um esforço acomodativo sustentado, pois a amplitude reduzida devido a fadiga acomodativa, exige maior inervação acomodativa e início da fadiga visual subjetiva. A tríade (acomodação, convergência e miose), é quase 1.8 vezes maior nos usuários de telas digitas, quando comparados aos trabalhos de textos com cópia impressa. Durante o trabalho prolongado, é registrado devido a este esforço acomodativo, uma pequena quantidade de deslocamento mióptico (miopia transitória) induzida pelo trabalho próximo que varia  de 0,12 D a 1,3 D, e pode ser um fator a ser considerado para contribuir no desenvolvimento de alterações  miópticas permanentes entre adultos e mais ainda nos míopes de início precoce.

A Associação Americana de Optometria classifica como principais sintomas da síndrome da visão do computador:

  • Fadiga ocular;
  • Dor de cabeça;
  • Olhos secos;
  • Dor no pescoço e no ombro.

Sinais associados a acomodação:

  • Visão turva para longe após um trabalho de perto prolongado;
  • Dificuldade de mudar o foco de longe e perto ou de perto para longe;

Sinais associados ao olho seco: 

  • Secura;
  • Irritação;
  • Olhos cansados;
  • Sensibilidade a luz;
  • Desconforto.

Os dispositivos digitais são os preferidos principalmente pelos mais jovens, junto com isto estão em evidências problemas ergonômicos onde há uma  dificuldade maior de de manter a postura. Estes dispositivos menores, telas pequenas, caracteres menores, necessitando diminuir a distância para a leitura,  tendem o leitor a ter uma inclinação maior para frente, sendo aplicada uma maior força na coluna cervical.

pseudomiopia

O pseudo míope, é quando o paciente comporta-se como miope, há uma diminuição da AV para longe, mas na retinoscopia não é verificado a miopia, sendo este um problema acomodativo, principalmente causado por um excesso de acomodação, e os paciente mais acometidos são jovens e que usam excessivamente a visão de perto.

Estes paciente são emétropes ou com baixa hipermetropia, tem acomodação hiperativa ou dificuldade de relaxar a acomodação o que é referido com excesso de acomodação ou espasmos acomodativos (Ruiz AlvesPolatiFarua e Souza, 2017).

 O espasmo de acomodação  refere-se à contração prolongada do músculo ciliar, causando mais comumente pseudomiopia em vários graus em ambos os olhos, mantendo o cristalino em um estado de miopia. Também pode se manifestar como incapacidade de permitir a adaptação espástica que prevalece no relaxamento do músculo ciliar sem miopia mensurável. Via de regra, esta é uma doença funcional desencadeada por trabalho prolongado próximo ao local de trabalho e estresse (Lindberg, 2014).

Um dos pontos que difere um míope de um pseudo miope, é que este vem acompanhado de astenopia, dor de cabeça e cansaço visual, pontos estes que são raros nos míopes verdadeiros.

Nos casos das pseudo miopias não devem ser prescritas lentes negativa, e sim lentes positivas, com a maior potência (hipermetropia manifesta) e conforto visual, como também indicar terapia visual para relaxar a acomodação e aumentar a amplitude de vergência fusional (Lisa, 2018).

Um dos desafios do optometrista, e de informar ao paciente que a sua visão continuará borrada para longe, e que o seu problema visual, e devido ao excesso de acomodação causado pelo uso demasiado da visão de perto.

Devido a dificuldade de profissionais capacitados ainda no ramo da optometria com especialização em reabilitação visual, e ortóptica, o optometrista ainda pode utilizar outros artifícios como:

Observar o LAG acomodativo, onde é encontrado pela diferença da retinoscopia estática, com a retinoscopia de Merchan, ou pela retinoscopia de Men, em conjunto com os resultados obtidos nos testes acomodativos, o optometrista pode:

Sugerir terapia visual (mais indicado)

Utilizar lentes multifocais, com baixa adição, 0,50 ou 0,75 que já estão disponíveis no mercado;

Utilização de dois óculos, um para longe e outro para perto.

A indicação acima ocorre quando o paciente tem demandas diferentes para longe e para perto.

Da pseudomiopia para miopia funcional

De acordo com Van Alphen (1972), conforme citado por apud  Lisa (2018) definiu como emetropização, como um processo de adaptação das estruturas anatômicas ocular (tamanho da córnea, cristalino, comprimento axial, etc.) por estímulos visuais: A visão embaçada desencadeia um comando químico biológico com o objetivo de alongar o globo ocular, permitindo a formação de uma imagem clara na retina.

Pode-se observar que o processo de emetropização está ligado em base ao progresso da miopia: uma adaptação às exigências ambientais, visuais e acomodativas.

Em seu artigo,  J. Ciuffreda e Vasudevan (2008) Foi proposto que a desfocagem retinal hiperóptica cronicamente aumentada é um mecanismo provável no desenvolvimento e aumento da miopia próxima e permanente  foi apoiada por estudos em várias espécies não humanas nas últimas décadas. J. Ciuffreda e Vasudevan (2008).

Inicio da Miopia

Para Ang e Y. Wong (2020) A grande maioria da literatura sugere que a maioria dos casos de miopia se desenvolve durante a idade  escolar em crianças. A prevalência de miopia entre crianças pré-escolares é relativamente baixa, além disso, um estudo longitudinal em Shunyi Beijing demonstra que a incidência anual de miopia entre crianças de 5 anos é inferior a 5%. Após a idade de 6 anos, a prevalência de miopia começa a aumentar nas idades de 7 a 14 anos, variando de 20 a 30% em Taiwan. Isso sugere que a maior parte do aumento do início da miopia é secundária ao aumento da intensidade educacional e se desenvolve quando as crianças atingem a idade escolar

Uma série de fatores pode estar associada ao início e / ou progressão da miopia no uso de smartphone que merecem investigação adicional. Estes incluem acomodação excessiva ou demandas de trabalho mais próximas,10,31,36 maiores razões de convergência / acomodação acomodativa e desfocagem periférica. (MCCRANN et al., 2020).

Vários fatores foram encontrados associados ao desenvolvimento de miopia incidente na escola. Etnia asiática, história parental de miopia, tempo reduzido ao ar livre, e nível de atividade de trabalho próximo, são fatores de risco para miopia incidente, embora as evidências possam ser consideradas controversas em alguns casos. Alguns estudos também sugeriram que crianças não míopes com menos refrações hipermétropes e maiores relações comprimento axial / raio de curvatura da córnea são mais predispostas a desenvolver miopia. (AngY. Wong, 2020).

MIOPIA NO MUNDO

MIOPIA NO MUNDO

A Miopia é o problema refrativo mais comum no mundo, e vem aumentando de forma paulatina com o passar dos anos.

Segundo Holden et al. (2016), ao realizar uma revisão sistemática em 2017, foi estipulado na população mundial 22,9% no ano 2.000, 28,3% em 2010 e projeto para 2050 um aumento para 49,8% em 2050, chegando a casa de 5 bilhões de pessoas.

Gráfico 2 — O gráfico representa uma estimativa do numero de pessoas com miopia e alta miopia, a cada década de 2000 a 2050.
O gráfico representa uma estimativa do numero de pessoas com miopia e alta miopia, a cada década de 2000 a 2050.Lisa (2018)

A prevalência da miopia varia muito de acordo com a região e país, tendo uma maior incidência nos países asiáticos, como China, Japão e Coreia, onde a prevalência em alunos na idade escolar é superior a 80%. Geralmente é aceita que existe uma epidemia de miopia nesta parte do mundo, a prevalência de miopia em adultos jovens que completaram 12 anos de escolaridade, é de 70 a 90%, passando de 20 a 30% há duas ou três gerações atrás (MORGANFRENCHROSE2020).

Hoje em dia, um aumento da prevalência da miopia em países não asiáticos que anteriormente era apenas leve ou moderadamente afetados, como Reino Unido, Austrália e Estados Unidos, embora a prevalência ainda seja menor do que na Ásia países (AngY. Wong, 2020).

Gráfico 3 — Gráfico que mostra a distribuição de pessoas com miopia estimada em todas as faixas etárias em 2000 e 2050
Gráfico que mostra a distribuição de pessoas com miopia estimada em todas as faixas etárias em 2000 e 2050Holden et al. (2016)

Segundo Holden et al. (2016), as evidências publicadas indicam que a miopia é comum e aumenta com o tempo, com efeitos aparentes de raça, localização e geração. seguindo esta projeção, teremos em 2050 mais adultos e idosos com miopia, e que sãos suscetíveis a outras patologias decorrentes da miopia. 

Tabela 1 — Estimativas do número total de pessoas com alta miopia globalmente
  
 Andean Latin America15,220,528,136,244,050,7
 Asia-Pacific, high income 46,148,853,458,0 62,5 66,4
 Australasia19,7 27,3 36,0 43,8 50,2 55,1 
 Caribbean15,721,029,037,445,051,7
 Central Africa5,17,09,814,120,427,9
 Central Asia11,217,024,332,941,147,4
 Central Europe20,527,134,641,848,947,4
 Central Latin America 22,127,334,241,648,954,9
 East Africa 3,24,98,412,317,122,7
 East Asia 38,847,051,656,961,465,3
 Eastern Europe18,025,032,238,945,950,4
 North Africa and Middle East14,623,330,538,846,352,2
 Norte América, Alto renda28,334,542,148,554,058,4
 Oceania 5,06,79,112,517,423,8
 South Asia 14,420,228,638,046,253,0
 Southeast Asia33,839,346,152,457,662,0
 Southern Africa5,18,012,117,523,430,2
 Southern Latin America 15,622,932,440,747,753,4
 Tropical Latin America14,520,127,735,943,950,7
 West Africa 5,27,09,613,619,726,8
 Western Europe21,928,536,744,551,056,2
 Global 22,928,333,939,945,249,8
Holden et al. (2016)

Segundo CooperTkatchenko e (2018, p. 4)  a miopia representa um importante fator de risco para uma série de outras patologias oculares, como catarata, glaucoma, descolamento de retina e maculopatia miópica”, e também representa uma das principais causas da cegueira no mundo.

O Brasil tem uma população míope estimada em 35 milhões de pessoas segundo o Ministério da Saúde, dentre estes 6,8 milhões para a alta miopia. O banco de dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostra que de 2020 a 2040 a alta miopia no Brasil aumentará 89% chegado a casa de 12,9 milhões de casos (Opticanet, 2018).

Observa-se o uso mais frequentes de telas como Smartphone e tablets cadas vez mais cedo, e tais instrumentos cada vez mais popular, e devido a distância de trabalho muito próximos e nos casos das crianças há ainda o agravante que o sistema visual ainda está em desenvolvimento. 

Associação entre tempo de tela digital e miopia

O uso de computadores, smartphones, tablets, faz parte do cotidiano das pessoas, é essencial no estilo de vida moderno, o uso de tais dispositivos simplificou a nossa vida no trabalho profissional, nos estudos e também no lazer.  

Crianças são a população de usuários de smartphones que mais cresce, com 95 por cento dos adolescentes americanos relatando propriedade ou acesso a um smartphone em 2018. Smartphones são agora o dispositivo mais usado para acesso à Internet (MCCRANN et al., 2020) 

Embora a prevalência da miopia tenha aumentado antes do uso massivo de dispositivos digitais em alguns países, com o aumento sendo influenciado pela educação, pode haver um efeito recente adicionado ao tempo de tela.  (Lanca Saw , 2020)

Houve um aumento potencial no uso destes dispositivos eletrônicos nos últimos anos em todo o mundo. Apenas no Brasil, conforme dados revelados pela 31ª Pesquisa Anual do FGV em junho de 2020, o país tem 424 milhões de dispositivos digitais em uso, em relação à quantidade de smartphone, a pesquisa aponta que permanece com mais de 1 por habitante em uso no Brasil. Ao todo, são 234 milhões de celulares inteligentes (smartphones). Ao adicionar notebooks e tablets, são 342 milhões de dispositivos portáteis em junho 2020, ou seja, 1,6 dispositivo portátil por habitante.

Os smartphones diferem da leitura tradicional em vários aspectos, como comprimento de onda, distância do olho, tamanho, contraste, resolução, propriedades temporais e composição espectral, todos os quais merecem investigação. Além disso, crianças e adolescentes passam mais tempo do que nunca usando um smartphone que exige atenção proximal, que pode competir com outras atividades mais protetoras, como o tempo ao ar livre. O tempo (autorrelatado) dedicado pelas crianças ao uso de smartphones sozinhas no estudo atual, excluindo todas as outras tarefas proximais, é quase o dobro do observado para todas as atividades próximas ao trabalho fora do horário escolar em um estudo de Cingapura (MCCRANN et al., 2020)

Diante do atual quadro, a OMS divulgou um estudo em 24/04/2019, que diz que crianças de até 4 anos devem passar, no máximo, uma hora em frente a telas de forma secundária, como assistir tv ou vídeos ou jogar no computador.

Ainda neste estudo recomenda, para quem tem até 1 ano, não é recomendado ter contato com telas; para as crianças de 1 ano, não é recomendado tempo sedentário de tela e, para as de 2 anos, um tempo de até uma hora (preferencialmente menos). Para aquelas que têm entre 3 e 4 anos, o tempo sedentário de tela também não deve ultrapassar uma hora, sendo quanto menos, melhor (Agência Brasil).

Hoje o uso excessivo de telas por crianças cada vez mais cedo é de grande preocupação, visto o quadro atual. Um estudo realizado na Filadélfia, EUA, (n=350), mostrou que 44% das crianças começam a usar dispostos móveis mesmo antes de 1 ano de idade e aos 4 anos de idade, a maioria deles tem seu próprio tablet  (MCCRANN et al., 2020), ocorrendo um agrava maior no sistema visual, uma vez que esta ainda está em formação.

Para (WONG et al., 2020) o uso desenfreada também preocupado governos, principalmente nos países asiáticos, onde medidas como: Na China o Ministério da Educação  restringiu o uso de eletrônicos como ferramentas de ensino  a não mais que 30% do tempo total de ensino,  e menos de 20 minutos em tarefas eletrônicas, proibição de tablets e celulares nas salas de aula, e os jogos on line tem restrição de tempo conforme a idade. A Academia America de Pediatria, também recomendou restringir o tempo de tela a uma hora por dia de conteúdo de alta qualidade  para crianças de 2 a 5 anos, e sugere limites consistentes para 6 anos ou mais, mas não chega a prescrever limites específicos para essa faixa etária.

Existe uma hipótese predominante de que  a distância visual desempenha um papel no desenvolvimento da miopia devido a maior desfocagem periférica a distâncias próximas (Lanca Saw , 2020).

A distância de trabalho comparadas com os computadores, são menores, as telas também são pequenas, não chegando a 7 polegadas, acrescentando outro agravante, que são os problemas posturais.

Além dos pontos acima, outros fatores também estão sendo investigados em várias pesquisas, como a acomodação excessiva, devido a distância de trabalho mais próxima, mais convergência e desfocagem periférica.

Segundo Lanca e Saw (2020), com adaptações, em sua revisão e metanálise com quinze pesquisas, nove estudos transversais entre 2002 3 2019, e seis estudos de coorte publicados entre 2007  e 2017, com um total de 49.789 crianças com idade entre 3 e 19 anos, mostra que não há uma associação clara entre o tempo de tela e a prevalência da miopia. Sete dos quinze estudos mostraram uma associação entre tempo de tela e miopia, entretanto estudos anteriores mostram que a prevalência da miopia aumento mais rapidamente em pessoas  com mais anos de estudo e educação intensiva, sem exposição especial a dispositivos de tela.

Figura 2 — Linha da tempo para exposição de dispositivos digitais
Linha da tempo para exposição de dispositivos digitaisLanca e Saw (2020)

Linha do tempo para exposição de dispositivos digitais. Estudos na cor azul encontram uma associação entre o tempo de tela digital e a miopia, estudos na cor vermelha não encontrar associação entre  o tempo de tela digital e a miopia.

Nos últimos anos desta análise, os estudos mais recentes parecem mostrar uma tendência de associação, isto pode  estar relacionado ao aumento do tempo de tela nos  anos mais recentes.

Ainda segundo Lanca e Saw (2020), Alguns pesquisadores acreditam que o aumento do uso de dispositivos digitais pode levar a um trabalho mais próximo e a menos tempo gasto ao ar livre, resultando em um efeito de substituição. A falta de atividade externa adequada pode estar relacionada ao aumento do tempo da tela digital. A combinação de altos níveis de trabalho próximo e baixa atividades ao ar livre têm maiores chances de miopia.

A ênfase exagerada no tempo de tela digital pode, de fato, ter consequências negativas se levar à  negligência de outros fatores importantes. Atualmente, não há evidências de que o tempo de uso de dispositivos digitais seja mais perigoso do que leitura de tempo semelhante. No entanto, os dispositivos digitais podem tornar o trabalho próximo mais difundido e favorecer estilos de vida em ambientes fechados

É observado que na Ásia, o aumento de míopes aconteceu bem antes da criação do smartphone, cerca de 30 anos atrás, mais precisamente após a segunda guerra mundial. Isto mostra que outros fatores têm influência no seu surgimento como  a educação, uma escolaridade mais intensiva. 

Apesar de inúmeros estudos, não há um correlação direta com medições objetivas entre o número de horas gastas em dispositivos digitais com a miopia, mas sim,  os estudos demonstram que há uma série de fatores ambientais e comportamentais.

Tempo de tela durante a pandemia do covid 19

Durante a pandemia do Covid 19, que alastrou todo o mundo, como medidas restritivas  houve fechamento do comércio, serviços e escolas. Segunda a UNICEF Diante da pandemia, no Brasil,  cerca de 35 milhões de crianças e adolescentes longe das salas de aula. De acordo com a UNESCO, aproximadamente 1.37 bilhão de estudantes (80% da população estudantil mundial) de mais de 130 países, em todo o mundo são afetados por essa medida de bloqueio, com abordagem digitais ou de e-learning substituindo o  aprendizado presencial, em sala de aula. (WONG et al., 2020).

Durante este período de pandemia temos dois fatores de risco da miopia que se tornaram mais presentes.

  • Menos tempo ao ar livre: a população ficou confinados em suas casas e apartamentos, a população foi privada de sair das suas casas, o ambiente tornou-se bem menor,  onde praticamente a visão de longe  era pouco exercitada.
  • Substituição do ensino presencial, por aula on line: onde teve um aumento considerável do tempo de tela digital, e o uso da visão próxima.

Mudanças de comportamento decorrentes da crescente dependência de dispositivos digitais pode persistir mesmo após a pandemia de COVID-19 e é uma possibilidade que não pode ser subestimada (WONG et al., 2020).

Ainda segundo WONG et al. (2020), neste período o aprendizado digital doméstico não é mais uma atividade suplementar, mas uma necessidade no aprendizado diário, o número de horas de tempo em ambientes fechados e tempo na tela em que as crianças em idade escolar serão expostas pode aumentar insidiosamente, mesmo após a pandemia. 

O smartphone domina usos, como bancos e mídias sociais. Uma ruptura já visível na migração para o uso de dispositivos digitais, sendo antecipada pelo isolamento e pandemia, ensino e trabalho a distância vão deixar marcas permanentes.  

Nos Estados Unidos, uma amostra nacional aleatória de 40.337 crianças de 2 a 17 anos foi avaliada quanto às associações entre o tempo de tela e o bem-estar psicológico. O estudo constatou que o uso moderado de telas (4 horas / dia) está associado a um menor bem-estar psicológico, incluindo menos curiosidade, menor autocontrole, mais distração, mais dificuldade em fazer amigos, menos estabilidade emocional, sendo mais difícil de cuidar, e incapacidade de terminar tarefas. (WONG et al., 2020).

Tratamentos que previnem o retardam a progressão da miopia

Segundo  Ang e Y. Wong (2020), esforços têm sido dedicados ao desenvolvimento de novos dispositivos para detectar e corrigir comportamentos inadequados, para o uso da visão de perto. Na China continental, foram inventadas canetas para a prevenção da miopia, onde são capazes de detectar a distância de leitura, para que a criança possa adotar posturas corretas.

Outro dispositivo também na China , pode medir a  medir distâncias de leitura e iluminância ambiente, realizar análises de dados em tempo real e feedback para crianças e pais (www.clouclip.com), a fim de coletar informações que possam ajudar a melhorar a eficácia das informações.

Resumo das intervenções para eficácia e acessibilidade da miopia segundo (AngY. Wong, 2020).

Tempo ao ar livre

As razões potenciais pelas quais o tempo ao ar livre pode ser protetor incluem intensidades de luz mais altas, diferenças na composição cromática, a redução no foco acomodativo dióptrico e influências psicométricas encontradas ao ar livre. As intensidades de luz mais altas aumentam a produção de dopamina na retina, que se acredita retardar o alongamento do comprimento axial

Eficácia: Diminui o início da miopia em 30%, e progressão da miopia em 18%.

Segurança: Requer sol, proteção dos olhos e pele.

Acessibilidade: Disponível para todos. Pode ocorrer algumas limitações devido a variação climática em alguns países.

Óculos Bifocal Executivo

Eficácia: Diminuir a progressão da miopia  entre 39% a 51% com prismas de base incorporado

Segurança: Seguro embora possa resultar em alguma distorção visual.

Acessibilidade: Relativamente caro, facilmente encontrado em óticas especializadas

ÓCULOS com adição progressiva

Eficácia: Diminuir a progressão de 0 a 20%.

Segurança: Seguro embora possa resultar em alguma distorção visual.

Acessibilidade: Relativamente caro, facilmente encontrado em óticas especializadas

Lente de contato bifocal

Eficácia: Diminui a progressão da miopia de 30 a 38% ao longo de 24 meses. Melhor efeito com baixa endoforia.

Segurança: Possível risco de ceratite infecciosa, efeito rebote.

Acessibilidade: Relativamente caro, mas facilmente encontrada em óticas especializadas.

Ortoceratologia - Lente de contato

As lentes de ortoceratologia (Ortho-k) corrigem opticamente a miopia achatando a córnea central, resultando em uma desfocagem miópica periférica relativa

Eficácia: Redução de 40-50% em  progressão da miopia ao longo 1–2 anos; O efeito pode diminuir com o tempo; o rebote é notado se for interrompido de repente.

Segurança: Risco de infeccioso  ceratite semelhante a CL suave durante a noite; problemas na córnea.

Acessibilidade: Requer profissionais especializados para garantir os ajustes adequados.

Atropina: 

A atropina é um antagonista não específico do receptor muscarínico da acetilcolina e foi inicialmente pensado para  funcionar bloqueando a acomodação.

Eficácia: Resposta relacionada à dose para  controle de miopia com 70-80% de redução com dose alta (0,5-1%)  [ 33 - 36 ] e 30-60% com dose baixa (0,01– 0,05%)

Segurança: Brilho e quase desfoque com  doses mais altas Alergia 1-4% Efeitos sistêmicos raros Efeito em esférico equivalente maior do que o comprimento axial.

Acessibilidade: pode ser barato se fabricado em massa. Doses mais baixas não estão disponíveis em todos os mercados.

O PAPEL DO OPTOMETRISTA E A MIOPIA

O Optometrista é o profissional da área da saúde, responsável pela avaliação primária da saúde visual e ocular. Segundo  Fernandez (2018) cabe ao Optometrista detectar problemas visuais, sejam eles do tipo refrativo, aos quais será dado uma solução por meio de prescrição optométrica de lentes oftálmicas ou lentes de contato, ou do tipo funcional, como problemas acomodativos ou binoculares, que será tratado com ajuda de lentes oftálmicas, prismas ou terapias visuais, e também identificar algum tipo de patologia, sendo capaz de orientar o paciente e encaminhá-lo a outro especialista.

O profissional optometrista para lograr êxito em seus atendimentos, é imprescindível seguir os passos da ficha clínica, iniciando pela Anamnese e seguindo com os testes, como: reflexos, motores, sensoriais e acomodativos.

Como já relatado neste trabalho, o índice de miopia vem aumentado em todo o mundo, com uma maior incidência nas áreas urbanas e com a popularização dos Smartphones, atingindo quase a totalidade da população, onde este equipamento não funcionam apenas para falar, mas substitui livros, televisões, videogames e inúmeros aplicativos de entretenimento e redes sociais, substituindo até  amigos reais por virtuais, e com isto cada vez mais tempo dentro de casa, isso vem causando problemas acomodativos cada vez mais frequentes, como também, casos de astenopia e sintomas de olho seco, praticamente aumenta na mesma proporção. 

Como orientador primário, não cabe apenas ao optometrista a visão, mas sim orientar o paciente e fomentá-lo com informações que possam também melhorar a sua qualidade de vida.

  • Quando paciente infantis, informar sobre o uso prejudicial das telas, o tempo de uso considerado adequado para aquela idade;
  • Informar sobre higiene visual o uso da regra (20 20 20), a cada 20 minutos, descansar a visão por vinte segundos, olhando no mínimo a 20 pés. Com esta regra simples é possível diminuir a astenopia, o desconforto visual e relaxar a acomodação;
  • Prescrever o melhor tratamento para o paciente: Terapia visual, uso de dois óculos ou multifocais, mesmo para pacientes não presbitas, quando a sua demanda visual para longe e perto são diferentes.
  • Prescrever a correção com o máximo positivo com a melhor AV e conforto.

Um grande desafio para o Optometrista no Brasil, é a proibição do uso de cicloplégico, com isto o uso do auto refrator, devido a acomodação que ocorre do sistema visual do paciente, no momento da leitura, faz com que possa dar falsos resultados, pode indicar uma miopia que não é verdadeira, e cabe ao optometrista identificar e confirmar a possível miopia, através de outras técnicas  refrativas.

É sabido que para uma conduta correta, faz-se necessário, seguir os passos da ficha e ter habilidade para identificar,  problemas acomodativos; vergênciais, se os sintomas ora relatados pelo paciente na anamnese e observado no decorrer do exame é devido a síndrome do computador, ao uso de telas, que estejam causando uma pseudomiopia, se a miopia está na fase inicial ou já estruturada.

A chave do sucesso  para combater os problemas relacionados ao uso excessivo de telas é intervir o quanto antes. Existe diferentes tipos de métodos  e estratégias para eliminar parcial ou completamente o desconforto visual. O mundo digitalizado está sempre mudando e cabe a nós optometrista, uma atualização contínua na busca do melhor diagnóstico para que possamos satisfazer a necessidades dos nossos pacientes, oferecendo a melhor qualidade visual possível.

Conclusão

O número de usuários  de computadores, principalmente de smartphone cresce a cada ano, as mudanças em termos de tecnologia avança em velocidade nunca vista, os telefones, computadores, tvs, vídeo games, lazer, deram lugar aos smartphones, computadores inteligentes, com telas menores e uma distância de trabalho mais próxima, que estão presente no nosso dia a dia, acompanhando desde ao acordar até o momento de dormir.  A visão de perto nunca foi tão usada, como consequência direta nunca houve tantos casos de fadiga ocular, astenopia, problemas acomodativos, vergenciais, posturais. O número de míopes só aumentam, com a estimativa de atingir metade da população mundial até 2050.

Neste TCC,  foram citados várias vezes, que países da Ásia, principalmente, china, Taiwan, Coreia, já enfrentam hoje uma epidemia de miopia, e onde concentra uma boa parte dos estudos  relacionados a este tema.

Foram analisados vários trabalhos, pesquisas, artigos, teses, onde mostra uma estreita relação dos hábitos atuais com o grande aumento de miopia. Observa-se que não só  as telas são culpadas pelo aumento paulatino no número de míopes, mas sim o uso descontrolado desta tecnologia e do estilo de vida.

Hoje crianças nos seus primeiros anos de vida, quando ainda estão com os seu sistema visual em desenvolvimento, já utilizam as telas, sejam um tablet ou um smartphone, mudando assim todo um desenvolvimento natural. Com tamanha preocupação a OMS,  pediatras, governos,  já começaram a instruir o tempo de tela ideal para crianças para que haja um menor impacto no sistema visual, e é de suma importância que os pais ajudem seus filhos a desenvolver um relacionamento saudável com os dispositivos digitais.

Nesta nova realidade, os pais devem atuar como modelos, reduzindo o uso de seu próprio dispositivo digital, passando mais tempo com seus filhos ao ar livre, envolvendo-os em brincadeiras offline e em atividades internas não digitais, como tarefas domésticas, arte, artesanato e música (WONG et al., 2020).

Mas o tempo de uso de telas só aumenta, nas escolas, muitas aulas hoje, principalmente neste período de pandemia, estão usando o ensino a distância, pratica e novos hábitos que podem tornar-se comum nos próximos anos. O tempo ao ar livre também vem diminuído, e para Zadinik e Mutti (2019) 14 horas por semana passadas ao ar livre podem reduzir o risco de uma criança ficar com miopia. Nas grandes cidades, há uma carga de trabalho e estudo maior, são mais tempo confinados em ambientes fechados, o que confirma as pesquisas e estudos mostram que em zonas urbanas e com maior escolaridade, maior é o índice de míopes, isto demonstra que  a miopia também tem uma origem ambiental e não apenas genética.  

É de se esperar um aumento da miopias patológicas nos próximo anos para a população adulta e velha, onde a gravidade tende a aumentar proporcionalmente com a idade. Apesar da prevalência relativamente baixa na população em geral, a miopia patológica é a principal causa de cegueira ou deficiência visual tanto na população asiática quanto na ocidental. A miopia deve ser corrigida para otimizar a visão à distância, e o tratamento para retardar a progressão está surgindo nas modalidades ótica e farmacêutica.

A prevalência crescente de miopia não é um fenômeno recente e certamente é anterior aos smartphones, mas a atual geração de crianças é a primeira a crescer em uma era de dependência de smartphones. (MCCRANN et al., 2020).

Nós optometrista devemos estar preparado para o crescimento do número de míopes, buscando assim nos atualizarmos, através de cursos, congressos, especializações, para que possamos não apenas corrigir, mas principalmente prevenir a miopia e demais disfunções do sistema visual, e como avaliador primário da saúde não de agir sozinho, mas como uma parte de um esforço colaborativo entre clínicas, escolas,pais e toda a sociedade.

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