O PAPEL DO ODONTOPEDIATRA NA IDENTIFICAÇÃO DE MAUS TRATOS NA INFÂNCIA

BRUNA ANDRADE HORN

O PAPEL DO ODONTOPEDIATRA NA IDENTIFICAÇÃO DE MAUS TRATOS NA INFÂNCIA

Resumo

Os maus-tratos a crianças e adolescentes constituem um sério problema na sociedade atual. O diagnóstico baseia-se no reconhecimento de indicadores comportamentais e dos sinais e sintomas comuns às crianças maltratadas. O odontopediatra exerce um papel muito importante na identificação desses sinais, visto que a face e a cavidade oral são as regiões mais afetadas. O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão de literatura visando identificar o papel do cirurgião-dentista frente aos casos de maus-tratos contra crianças e adolescentes, e auxiliar esses profisionais a identificar tais situações no consultório odontológico. Cabe ao cirurgião-dentista não apenas fazer o diagnóstico e tratamento das vitimas de maustratos, mas também de notificar aos órgãos competentes.

Palavras-chave: maus-tratos infantis, odontopediatria, violência Infantil

Abstract

Children and adolescents mistreatment is a serious problem in today’s society. The diagnosis is based on the recognition of behavioral indicators and abuse common symptoms and signs. Face and oral cavity are the most affected areas, so pediatric dentist have a very important role in identifying these signs. The goal of this study was perform a literature review to identify the role of general dentists against children and adolescents ill-treatment cases, and provides support for abuse diagnosis. Also, dentists must notify the responsible organs and not just do the diagnosis or treatment.

Palavras-chave: Child Abuse; Pediatric Dentistry; Violence

Introdução

A violência tem se feito presente de forma crescente no mundo, sendo enfocada pelos meios de comunicação sob diferentes representações: desde a domiciliar até os grandes conflitos armados. Em comum, as diferentes formas com que se apresenta, elege como vítimas os mais fracos. Nesta categoria encontram-se as crianças que nascem com total falta de defesa e perduram durante tempo prolongado na dependência de outros (adultos). (SCHERER & SCHERER, 2000)

 Com base na legislação brasileira, define-se como maus-tratos infantis qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão praticados contra a criança (COSTA et al., 1997). Os maus-tratos podem ser identificados como traumas não-acidentais realizados contra à crianças e adolescentes por alguém designado a tomar conta das mesmas, sem nenhuma explicação razoável. Podem ser divididos em físicos, sexuais, psicológicos e negligências (FISCHER. MCDONALD, 1998). 

 O abuso de crianças pode ser dividido em quatro grandes grupos: a) abuso físico, que existe quando a criança sofre danos físicos, infligidos pelos pais ou pela pessoa de quem é dependente; b) abuso sexual quando sofre de exploração sexual pelos pais ou pessoa de quem é dependente; c) abuso psicológico ou emocional, quando a criança é sujeita a constantes ameaças e rejeição; d) negligência quando os pais ou pessoa de quem é dependente não conseguem suprir as necessidades básicas da criança. O abuso físico é uma reação impulsiva do agressor que induz dano físico e não acidental, e que tem repercussões na saúde, sobrevivência, desenvolvimento e dignidade da criança, podendo ser produzido, entre outros, por traumatismos com ou sem instrumentos, intoxicações, ou asfixias, produzindo lesões como contusões, fraturas ou lesões cerebrais (ABRAPIA, 1997).

 O aumento dos casos de violência contra a criança, notificados pelos meios de comunicação, tem alertado a sociedade quanto à necessidade de capacitação de profissionais para identificação de maus tratos bem como para a sua prevenção (CARVALHO et al, 2001).

 O papel do cirurgião-dentista odontopediatra na proteção das crianças têm recebido considerável atenção na literatura dos últimos anos, uma vez que este é o que se encontra em uma posição mais favorável para reconhecer o abuso e a negligência ocorridos nas crianças, podendo ajudar a proteger a criança, diagnosticando e relatando às autoridades competentes os casos suspeitos de abuso infantil (MOUDEN, BROSS, 1995).

 Um completo diagnóstico diferencial é essencial quando estamos diante de casos potencialmente suspeitos de abuso e violência infantil. O diagnóstico proporcionará ao cirurgião dentista a oportunidade de comparar as características das lesões presentes com a história relatada pelos pais ou responsáveis (CAVALCANTI, 2001).

 A negligência e a agressão infantil podem ser identificadas no consultório odontológico, pois, em muitos casos, a cavidade oral constitui-se no foco central da violência praticada contra a criança e o adolescente (FONSECA et al, 1992; CAVALCANTI, 2010). Além disso, o Odontopediatra por atender desde o bebê até o adolescente pode ser o primeiro profissional a identificar manifestações de maus-tratos. É importante que o cirurgião-dentista e a equipe auxiliar reconheçam ou desconfiem da possibilidade de ocorrência de maus-tratos, buscando soluções para o caso. Também é necessário que os mesmos saibam proceder adequadamente no que diz respeito aos procedimentos legais a serem adotados diante destas situações (CAVALCANTI, 2003).

 A prevenção é uma maneira de proteger crianças e adolescentes dos maus-tratos praticados por seus parentes, pais ou responsáveis. Quando se busca a responsabilização dos direitos violados, se deve estimular e encorajar outras pessoas a fazer o mesmo, a denunciar e a procurar a punição legal. Com isto é feita a proteção de outras crianças e se previnem casos novos. Campanhas de esclarecimento e de apoio sócio-econômico às famílias estão na raiz da prevenção dos maus-tratos contra crianças e adolescentes (NEPOMUCENO, 2002).

MOUDEN & BROSS (1995), demonstraram que o cirurgião-dentista pode ajudar a proteger a criança de maus-tratos, diagnosticando e relatando ás autoridades competentes e serviços de proteção à infância, os casos suspeitos de abuso infantil. JESSEE (1995), afirmou que metade das crianças que sofrem de abuso sexual, apresentam algum tipo de lesão orofacial; deste modo, os cirurgiões-dentistas, deveriam dedicar uma atenção especial à crianças com suspeitas de abuso ou maus-tratos. Deste modo, ao avaliarmos essas considerações, cabe-nos questionar sobre as responsabilidades éticas e legais do cirurgião-dentista brasileiro, em relação à criança maltratada, sua percepção da situação e mecanismos de atuação e conduta.

 No Brasil, o cirurgião-dentista, como cidadão, tem o dever legal, ético e moral de notificar os casos suspeitos de maus-tratos às autoridades competentes baseados na Constituição Federal e no Estatuto da Criança e Adolescente.

 Portanto, o presente trabalho tem por objetivo identificar o papel do odontopediatra frente aos casos de maus-tratos contra crianças e adolescentes, fornecendo subsídios que possam auxiliá-lo no diagnóstico e conduta a ser adotada frente aos mesmos. 

revisão de literatura

 Quando abordamos a questão dos maus-tratos infantis, devemos considerar as diversas implicações que este tema apresenta, como o desconhecimento da verdadeira proporção que esta problemática pode trazer, a diversidade de opiniões acerca das definições e responsabilidades, diagnóstico e classificação, problemas relacionados às raízes culturais e históricas, investigação e repercussões sociais e de atendimento terapêutico às vítimas, bem como a prevenção dos abusos infantis. (CHAIM et al, 2006). 

CONCEITOS

Para o Ministério da Saúde(2002), a expressão maus-tratos na infância envolve toda ação ou omissão que prejudique o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento infantil. Pode ser cometido dentro ou fora do ambiente doméstico por algum membro da família ou não, incluindo pessoas que passam a assumir a função parental, ainda que sem laços de consangüinidade e em relação de poder à outra. A violência contra crianças constitui-se em todo ato ou omissão de pais, parentes, outras pessoas e instituições capazes de causar dano físico, sexual e ou psicológico à vitima. De um lado, implica numa transgressão no poder – dever de proteção do adulto e da sociedade em geral e, de outro, numa coisificação da infância, isto é, numa negação do direito que crianças e adolescentes tem de serem tratados como sujeitos e pessoas em condições especiais de crescimento e desenvolvimento (MINAYO, 2002; SILVEIRA et al, 2005).

 Conceitualmente, a violência pode ser considerada toda ação danosa à vida e à saúde do indivíduo, caracterizada por maus-tratos, cerceada da liberdade ou imposição da força. A criança e o adolescente, por sua maior vulnerabilidade e dependência, são vítimas frequentes de atos abusivos (EISENSTEN E SOUZA, 1993).

 Maus-tratos é um termo diagnóstico que descreve uma variedade de comportamentos que se estendem desde uma disciplina severa até a tortura repetitiva e intencional. Trata-se de um fenômeno complexo resultante de uma combinação de fatores individuais, familiares e sociais (CAVALCANTI, 2000).

 Os maus-tratos podem ser identificados como traumas não acidentais inflingidos a uma criança por alguém designado a tomar conta da mesma, sem nenhuma explanação razoável (CAVALCANTI et al., 2001). 

 Segundo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2001) os maus-tratos ou abuso ocorrem quando um sujeito em condições de superioridade (idade,força,posição social ou econômica, inteligência, autoridade) comete um ato ou omissão capaz de causar dano físico, psicológico ou sexual, contrariamente à vontade da vítima, ou por consentimento obtido a partir de indução ou sedução enganosa.

CLASSIFICAÇÃO DOS MAUS TRATOS

Frequentemente, a criança ou o adolescente maltratada não apresenta sinais de ter sido espancado(a), mas traz consigo múltiplas evidências menores, que podem estar relacionadas à privação emocional, nutricional, negligência e abuso (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

 De acordo com a ABRAPIA, existem quatro tipos de violência contra as crianças, são os abusos: físico, sexual, psicológico e a negligência. Essas categorias se superpõem, pois todas as formas de maus-tratos apresentam componentes emocionais e abuso sexual é também categoria de maus-tratos físicos (CAVALCANTI et al, 2000).

4.1  Abuso físico

 O abuso físico é em geral, a forma de agressão à criança mais facilmente reconhecível. Considera-se que existe abuso físico quando uma criança foi vítima de danos ou correu riso de danos por ser agredida com a mão ou outro objeto, ou ser chutada, sacudida, jogada, queimada, golpeada pelos responsáveis (WEBER et al, 2002).

 Envolve o uso da força física contra a criança ou adolescente, por parte dos pais, responsáveis ou cuidadores, familiares ou pessoas próximas. Neste caso, a força física é usada de forma intencional, isto é, não ocorre de forma acidental, e tem como objetivo lesar, ferir ou destruir a vítima (PIRES e MIYAZAKI, 2005)
.

 O uso da força física é baseado no poder disciplinador e autoritário que o adulto assume sobre a criança ou o adolescente, que são agredidos com o objetivo de obter disciplina e obediência (MARMO et al, 1995). Possui quadros clínicos de traumas físicos ou falta de desenvolvimento, quando a explicação da injúria não é consistente com o tipo e severidade das lesões observadas (MC DONALD e AVERY, 2001). 

A violência, dentro da própria família, se mostra de variadas formas, sendo a agressão física a mais fácil de ser identificada, normalmente provocada por um indivíduo adulto ou mais velho. Esta forma de violência é também um mal que não distingue sexo, religião, raça ou classe social. As ações que caracterizam o abuso físico podem ser únicas ou repetidas, sem ter o caráter acidental, provocando danos físicos leves até os mais severos. Quanto aos maus-tratos realizados no ambiente familiar, estes vão desde pequenas palmadas tidas como educativas ou corretivas, até tapas, espancamentos, queimaduras, deixando marcas e cicatrizes físicas evidentes (PATEL & GUSHURST, 1999).  

4.2 Abuso sexual

 O abuso sexual é, provavelmente, a forma de abuso mais difícil de ser diagnosticada, uma vez que muitos casos deixam de ser relatados por outros membros da família. Envolve toda a exploração sexual (não consensual ou consensual) junto à criança (MCDONALD e AVERY, 2001). Situação em que a criança ou o adolescente é utilizado para satisfação de um adulto, através de relações de poder, e que podem incluir desde caricias, manipulação de genitália, mama ou região anal, exploração sexual, abusos verbais, pornografia e exibicionismo, até o ato sexual com ou sem violência (SALES et al, 2008).

4.3 Abuso psicológico

 As agressões verbais ou emocionais envolvem interações ou a sua falta por parte do responsável, provocando danos à personalidade, bem-estar e desenvolvimento da criança. Geralmente pode ocorrer sob diversas formas e em tempo prolongado. Isolamento continuado, rejeição, degradação, regime de terror, corrupção, exploração e recusa de afeto fazem parte dos tipos de abuso emocional ou psicológico que provocam sérios danos à vida da criança. (MC DONALD E AVERY, 2001). O abuso emocional inclui atos que podem conduzir a desordens emocionais em longo prazo, como o isolamento social, a rejeição, a humilhação e as punições não físicas inadequadas. (JHONSON, 2002). Esta é uma preocupação de muitos anos, pois é bem difícil estabelecer definições e normas para identificar este tipo de abuso.

4.4 Negligência 

 Implica em atos de omissão do adulto responsável, que não provê adequadamente nutrientes para o corpo e para o psiquismo ou não oferece supervisão adequada, não estando física e emocionalmente disponível para a criança ou adolescente (ABRAPIA, 1997). É o tipo mais frequente de maus-tratos e inclui a negligência física, emocional e educacional (PIRES E MYAZAKI, 2005).

 Constituem exemplos de negligência ou abandono deixar de oferecer a criança ou adolescente, alimentação, medicamentos, cuidados de higiene, proteção a alterações climáticas, vestimentas e educação. O abandono pode ser definido como uma forma grave de negligência, que por sua vez evidencia a ausência de um vínculo adequado dos responsáveis com seu filho (MARMO et al, 1995).

 Famílias negligentes geralmente apresentam consumo elevado de álcool e drogas, grande número de filhos, psicopatia e desestruturação familiar. Além disso, baixa renda, desemprego e pobreza são fatores associados a alto risco para negligência (HILDYARD E WOLFE, 2002).

  A negligência é o tipo mais frequente de maustratos e inclui a negligência física, emocional e educacional. Na negligência física estão inseridos problemas como a ausência de cuidados médicos, abandono ou expulsão da criança de casa por rejeição, ausência de alimentação, cuidados de higiene, roupas, proteção à alterações climáticas, imprudência ou desobediência às regras de trânsito e falta de medidas preventivas para evitar intoxicação exógena, supervisão inadequada, como deixar a criança sozinha e sem cuidados por longos períodos. Já na negligência emocional, inclui ações como falta de suporte emocional, afetivo e atenção, exposição crônica a violência doméstica, permissão para o uso de drogas e álcool, permissão ou encorajamento de atos delinquentes, recusa ou não procura por tratamento psicológico quando recomendado. E a negligência educacional, por sua vez, inclui permissão para faltar às aulas após pais ou responsáveis terem sido informados para intervir, não realização da matrícula em idade escolar e recusa para matricular a criança em escola especial quando necessário (PIRES e MIYAZAKI, 2005). 

CONSEQUÊNCIAS DOS MAUS-TRATOS NAS CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Como manifestações tardias na vida da vítima de maus-tratos, observou-se uma correlação forte entre abuso físico e violências familiares e não familiares no futuro do indivíduo; maior propensão a uma vida criminosa; maior envolvimento com abuso de substâncias; associação com auto-mutilação e comportamento suicida, somatização (cefaléia e dor pélvica crônicas), ansiedade, depressão, distúrbios de personalidade (como borderline), dissociação e psicose; Problemas nos relacionamentos interpessoais e vocacionais. No entanto, faltam trabalhos com resultados mais precisos, pois há diferenças de método nos estudos vistos. Apesar disto, é consensual que, quanto mais prontamente se interrompa os maus-tratos, melhor é o prognóstico para a vítima (SCHERER & SCHERER, 2000). 

DIAGNÓSTICO

A suspeita de maus-tratos contra crianças e adolescentes surge, geralmente, no momento em que se procede a anamnese ou no decorrer do exame físico do paciente. Cabe ressaltar que, na maioria das vezes, as vítimas não possuem evidências físicas de maus-tratos. Sendo assim, a anamnese ocupa lugar relevante no esclarecimento dos casos (CHAIM, 2004)
.

Segundo SILVEIRA (2005), a participação de dentistas nas equipes de natureza multidisciplinar que se propõem a atender essas crianças é necessária e oportuna, visto que em cerca de 65% dos casos diagnosticados como seqüelas de violência física contra crianças ocorrem manifestações na cabeça e na região orofacial, com localização intra-bucal, que podem ser mais adequadamente diagnosticadas pelo profissional da Odontologia. Normalmente esses profissionais são os primeiros as ter contato com as vitimas da violência, ainda que a busca pelo atendimento seja, frequentemente, ocultada por outros problemas ou sintomas que não se configuram em elementos de fácil elaboração para um diagnostico. Além disso, o profissional da saúde possui a obrigação legal de denunciar para os órgãos cabíveis, em especial para os Conselhos Tutelares, os casos que envolvam suspeitas ou comprovações de violência física envolvendo crianças.

 Segundo Mc DONALD E AVERY (2001), o dentista deve sempre obter a história de qualquer lesão pois caso tenha uma natureza suspeita, sua história poderá também o ser. Especialmente os odontopediatras, por atenderem a criança desde tenra idade e a acompanharem durante a infância e a adolescência, podem ser os primeiros a identificar manifestações físicas e emocionais do abuso infantil (CAVALCANTI, 2001). 

 O diagnóstico do abuso infantil baseia-se no reconhecimento de indicadores comportamentais e dos sinais e sintomas físicos comuns às crianças abusadas e negligenciadas. A respeito dos indicadores comportamentais exibidos pelas vítimas, podem-se citar aqueles facilmente identificáveis pelo odontopediatra, tais como depressão, distimia, ansiedade, rebeldia, agressividade e delinquencia (CARVALHO et al, 2001). Porém, a presença de indicadores não prova os maus-tratos. Muito dos sinais e sintomas são inespecíficos e podem estar presentes por uma infinidade de motivos. O odontopediatra deve aprender a identificar a criança que sofre maus-tratos e fazer as intervenções apropriadas. Qualquer avaliação requer uma história médica e um exame físico. A combinação de informações é o que influencia ou gera suspeita de uma possível brutalidade, por isso a história clínica e dentária deve ser abrangente (MCDONALD e AVERY, 2001).

 Uma anamnese é o passo inicial diante de qualquer situação que denote a experiência de maus-tratos. Nos casos em que houver suspeita de violência, os exames extra e intra-oral devem ser realizados com grande cuidado, de forma criteriosa e completa, no sentido de possibilitar a obtenção de maior número de informações, permitindo o correto diagnóstico. (CARVALHO, 2002).

 Embora muitos ferimentos não sejam causados pelos maus-tratos, o cirurgião dentista deve suspeitar dos ferimentos traumáticos, observando sempre o relacionamento responsável-criança, bem como mudanças de comportamento da criança. A mudança de comportamento dos pais ou da pessoa que normalmente acompanha a criança, também pode indicar a ocorrência de algum problema (VIEIRA, 1998).

 O profissional deve geralmente falar com as crianças a fim de esclarecer os fatos na medida do possível. Não devem, no entanto, conduzir as entrevistas de forma investigativa para apurar todos os detalhes ou classificar a veracidade dos fatos. Uma vez obtida informação suficiente sobre a suspeita de agressão ou negligência suspende-se o questionamento (MCDONALD E AVERY, 2001). Na abordagem de vítimas de agressão, as questões devem ser incluídas com naturalidade em meio as questões do prontuário, para reduzir o desconforto da situação para o profissional e para o paciente (GERBERT et al.,2000).

 Uma característica importante para o diagnóstico do abuso e da negligência é a discrepância entre os achados clínicos e a história relatada pelo responsável e pela criança. Assim, quando possível, a criança deve ser questionada separada dos pais, e posteriormente estes devem ser questionados. A maioria dos pais que acompanham sua criança ferida ao consultório apresentam-se ansiosos e preocupados sobre a situação da criança. Por outro lado, os pais agressores parecem frequentemente retraídos e as crianças indiferentes quando separadas dos pais, ou ainda, agressivas, com desconforto ao contato físico e olhar vigilante (NEEDLEMAN, 1991).

SINAIS E SINTOMAS

4.1 ABUSO FÍSICO

 As principais áreas atingidas por abuso do tipo físico são a face, a cabeça e o pescoço. Na região do crânio ou couro cabeludo é comum observar marcas de espancamento e áreas de alipecia nas regiões frontais e parietais, decorrentes de puxões violentos do cabelo.

 Nos olhos é comum a presença de hematoma orbitário, hemorragias na retina e coágulos. Enquanto no nariz há fratura nasal e desvio de septo.

Ferimentos orofaciais não-acidentais decorrentes do abuso físico incluem o trauma de tecidos duros e moles, além de queimaduras, lacerações, fraturas, marcas de mordida e hematomas. É importante observar que a boca é frequentemente traumatizada nos casos de abuso infantil por causa de sua associação psicológica com a pessoa agredida.

 As principais lesões que ocorrem na face são: marcas de cigarro, de mordidas, arranhões e estrangulmaneto do pescoço e traumas nas orelhas causados por puxões (VIEIRA, 1998).

 Os lábios podem apresentar hematomas, lacerações, cicatrizes do trauma persistente, queimaduras causadas por alimento quente ou cigarro, equimose, arranhão, ou cicatrizes nas comissuras.

Boca: lacerações no freio labial ou lingual causadas por beijo, alimentação ou sexo oral forçados, queimaduras ou lacerações na gengiva, língua, palato ou assoalho da boca.

 As lesões dentárias também são comuns e os elementos dentários anteriores são os mais atingidos. Observam-se fraturas, luxações e deslocamento (intrusão e extrusão), avulsão, perda precoce e alterações da coloração, indicando necrose pulpar, em um ou vários dentes, raízes residuais múltiplas sem história plausível para esclarecer os ferimentos.

 Nos maxilares podem ocorrer sinais de fratura passada ou atual, côndilos, ramos, sínfise, bem como má oclusão incomuns resultando de trauma anterior.

Crianças maltratadas têm maior sensibilidade à dor, reagem inapropriadamente aos estímulos, são tímidas e desatentas, falam pouco, são submissas e facilmente irritáveis. (MENOLI et al, 2007).

Marcas de mordida

 Marcas de mordida de adulto em criança são geralmente associadas a alguma forma de abuso físico ou sexual. Estas aparecem de várias formas, o que depende das circunstâncias nas quais são provocadas. Assim, muitas vezes caracterizadas como hematomas são de difícil diagnóstico diferencial, sendo a suspeita mais evidente quando a natureza do ferimento for inconsistente com o relato do responsável e da criança. (CAVALCANTI et al, 2001).

Síndrome do bebê sacudido

 A SBS é a causa mais frequente de morbidade e mortalidade em crianças que sofreram abuso físico. O mecanismo do aparecimento das graves complicações neurológicas ou oftalmológicas se baseia no princípio de múltiplos movimentos de aceleração e de desacerelação da cabeça, todos de curta duração, e sem um choque direto da cabeça contra um objeto ou contra uma superfície. A movimentação repetitiva e exagerada da cabeça pode causar ruptura dos delicados vasos cerebrais e retinianos e gerar hematoma subdural agudo, hemorragia subaracnóidea, hemorragia intraparenquimatosa e hemorragia intraocular, vítrea ou retiniana. O acometimento ocular por hemorragias retinianas múltiplas e bilaterais ocorre em 85% dos portadores de SBS. Os sinais e sintomas vão depender da existência de trauma contuso ou apenas do trauma decorrente da movimentação exagerada e repetida da cabeça. Em muitas ocasiões, se o trauma não for muito acentuado, os sintomas podem ser inespecíficos, do tipo irritabilidade, choro permanente, inapetência e sonolência. Nos casos mais graves poderá haver convulsões e distúrbios neurológicos maiores como o estado de coma e parada respiratória. A história clínica quase sempre é muito vaga, pois os pais agressores ou os cuidadores do paciente quase nunca informam com precisão sobre a ocorrência do trauma físico e intenso sofrido pela criança. (CHADWICK et al, 1998).

4.2 ABUSO SEXUAL

 Muitas vítimas do abuso sexual infantil não apresentam nenhum sinal físico óbvio. Assim, indicadores comportamentais devem ser observados. O odontopediatra deve também estar atento para as infecções do complexo orofacial que podem estar relacionadas ao abuso sexual: gonorréia, condiloma acuminado, sífilis, infecção por herpes do tipo II, monilíase e tricomoníase e, ainda, a formação de petéquias e eritema no palato, devido à felação (VIEIRA et al., 1998).

 Quando presentes, são indicadores muito fortes de abuso sexual: eritemas, úlceras, vesículas com secreção purulenta ou pseudomembranosa e lesões condilomatosas nos lábios, língua, palato, face ou na faringe,as quais estão associadas às patologias ou alterações abaixo:

. Gonorréia: a mais frequente doença sexualmente transmissível entre as crianças que sofreram abuso sexual. Pode aparecer sintomatologicamente nos lábios, na língua, no palato, na face e, em especial, na faringe, variando de eritema à ulceração e de lesões vesículo-pustular a pseudomembranosas. Um positivo da cultura para gonorréia em uma criança indica geralmente abuso;

. Condiloma acuminado: causado pelo papilomavírus humano (HPV), é uma lesão única ou múltipla, pedunculada, com aspecto de couve-flor;

. Sífilis: pápulas nos lábios ou pele da região perioral. Porém, é raramente encontrada em crianças; um positivo do teste para o pallidum treponema sugere fortemente o abuso sexual;

. Eritema e petéquias: quando presentes na junção dos palatos duro e mole ou assoalho da boca, podem ser sinais de sexo oral forçado.

 As crianças abusadas sexualmente apresentam aversão a algumas pessoas ou determinados lugares, medo diante de um exame físico, desenhos com excesso de vermelho e negro e pesadelos. Além disso, elas são mais agressivas e acabam se isolando do convívio social. Na cavidade bucal podem ser encontrados pêlos pubianos e sêmen. Marcas de mordidas associadas a marcas de sucção no pescoço são injúrias que devem levantar suspeitas (KVAAL, 1993).

4.3 ABUSO PSICOLÓGICO

 Abusos deste tipo incluem diversos aspetos comportamentais por parte dos cuidadores, tais como: restrições de circulação; tratamentos hostis; padrões de menosprezo, de ameaça, discriminação, culpabilização ou ridicularização; tentativas em destruir a autoestima da criança; e outras formas não físicas de rejeição (CRESPO et al, 2012). Esta forma de abuso pode também ser associada ao baixo conhecimento dos pais relativamente às necessidades de crescimento e desenvolvimento normal de uma criança.

 No entanto, existe alguma dificuldade para o profissional de saúde conseguir fazer um diagnóstico diferencial para este tipo de abuso emocional / psicológico, uma vez que estão envolvidas necessidades emocionais não satisfeitas da criança, tais como a falta de afeto, carinho e atenção positiva (NAPOMUCENO, 2002). Ao contrário de outros tipos de abuso, como por exemplo o abuso físico, o abuso emocional e psicológico é uma das formas mais insidiosa de abuso, ou seja, uma forma de abuso indireto e que não deixa evidências físicas que sejam de fácil caraterização (CAVALCANTI, 2001), o que dificulta o papel do Odontopediatra na detecção e sinalização destes casos, uma vez que é também uma das tipologias de abuso mais difíceis de provar.

 Os indicadores de abuso emocional e psicológico vão permitir ao Odontopediatra detetar certas características comportamentais na criança. No entanto, deve ter em consideração que certas atitudes e comportamentos da criança podem estar associados a uma ocasião pontual, devendo nestes casos, tentar fazer um diagnóstico diferencial entre um comportamento pontual e um comportamento continuado, indicador de algum tipo de abuso (CRESPO et al, 2012). Deste modo, uma criança emocional ou psicologicamente abusada pode apresentar algumas manifestações comportamentais típicas associadas à vivência deste tipo de abuso, das quais se destacam: tristeza persistente; baixa autoestima e isolamento social ou dificuldades no estabelecimento de relações interpessoais.

4.4 NEGLIGÊNCIA

 Negligência infantil é definida como a omissão de cuidados básicos por parte dos cuidadores ou responsáveis da criança. A não satisfação das necessidades físicas ou emocionais, tais como a ausência de cuidados na saúde, educação, supervisão, apoio emocional e proteção contra riscos ambientais, resultando em danos reais ou potenciais, (CAVALCANTI, 2001; MCDONALD E AVERY,1991), são as formas mais comuns de negligência em crianças.

 Entre os indicadores para a negligência pode-se destacar a carência de higiene pessoal, vestuário e vestuário desadequado, défice na correta alimentação, défice no ciclo de sono, falta de supervisão para situações perigosas e de risco, doença crônica sem cuidados adequados, intoxicações e acidentes de repetição.

 A negligencia odontológica apresenta-se como uma atitude de descaso e irresponsabilidade dos pais ou responsáveis frente à condição de saúde da criança, deixando-a vulnerável a situações de dor e infecção acarretando uma condição precária quanto à função e estética oral. Apresenta-se como uma atuação de passividade quando comparada com situações de maus tratos violentos e abuso infantil, sendo prevista como crime (SILVEIRA et al,2005). 

LEGISLAÇÃO

Percebe-se que um grande número de dentistas não efetiva a denúncia devido “à incerteza da suspeita”. O desconhecimento de que os casos de suspeita devem ser denunciados aos órgãos competentes, sem que o próprio profissional tenha a obrigação de comprová-la, é relevante pois há necessidade de se conscientizar os profissionais e, também, melhor habilitar os acadêmicos nas universidades para que estejam aptos a identificar e denunciar os casos de suspeita, esclarecendo que a denúncia não se constitui em infração ética, sendo um dever de observância legal para os profissionais de saúde, para viabilizar as providências dos órgãos competentes. Outro aspecto importante é informar que a identidade do profissional é preservada (SILVEIRA et al.,2005).

 De acordo com o Estatuto da criança e do adolescente, em seu artigo 245, o dentista, como profissional da saúde, é obrigado por lei a notificar situações suspeitas ou confirmadas de maus tratos envolvendo menores de idade. O capítulo das infrações administrativas, artigo 245, afirma que “deixar o médico ou responsável pelo estabelecimento de atenção à saúde de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus tratos contra criança ou adolescente pode acarretar uma pena de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em casos de reincidência” (CURY; SILVA; MENDEZ, 2000).

 O Código Penal Brasileiro, no artigo 136 (Maus-Tratos) relata: “expor a perigo a vida ou a saúde de pessoa sob sua autoridade, guarda ou vigilância, para fim de educação, ensino, tratamento ou custódia, quer privando-a de alimentação ou cuidados indispensáveis, quer sujeitando-a a trabalho excessivo ou inadequado, quer abusando de meios de correção ou disciplina, a pena é a detenção de 2 meses a 1 ano ou multa; se do fato resulta em lesão corporal de natureza grave: reclusão, de 1 a 4 anos; Contudo, se resultar em morte, reclusão de 4 a 12 anos. Aumenta-se a pena de um terço, se o crime for praticado contra pessoa menor de 14 anos” (BRASIL, 1999).  

 Embora não seja condenado por não comunicar determinada suspeita de maus-tratos, o dentista tem a oportunidade e a obrigação moral de ajudar a proteger os direitos da criança. A notificação é a busca de auxílio, e não uma acusação ou instauração de um processo (JESSE, 1999).

 

CONDUTA DO ODONTOPEDIATRA

É essencial que os Odontopediatras tenham conhecimento das questões legais que envolvem estes casos e do seu dever de detecção e de sinalização às entidades competentes, bem como aceder aos métodos de diagnóstico possíveis para confirmar suspeitas de abuso (CAVALCANTI, 2001). 

O odontopediatra está numa situação privilegiada para detectar estas situações uma vez que é na região orofacial que na maioria das vezes ocorrem lesões caraterísticas de abuso, e também é o profissional de saúde que tem contato numa fase inicial com as crianças vitimizadas (KIRAN, KAMALA; 2011).

No momento da avaliação das lesões suspeitas, se o relato da história dessa mesma lesão, feito pela vítima ou por terceiros, não for consistente, é de suspeitar estar perante um caso de abuso (MAGALHÃES, 2010). Após essa percepção, o cirurgião-dentista deverá recolher não só toda a história clínica e médica do paciente, como realizar a anamnese das lesões encontradas através de formulários que registem a história da lesão. É nestes formulários que deve constar o relato feito pela criança e pelos responsáveis ou cuidadores.

  A documentação apropriada da criança fisicamente agredida ou negligenciada inclui sempre que possível a descrição do ferimento, fotografias e radiografias orais das estruturas ósseas e dentárias envolvidas, bem como o relato das circunstâncias que levaram ao momento da agressão (CAVALCANTI, 2001).

 Segundo as recomendações da ABRAPIA (1997), o procedimento a ser adotado pelos profissionais de saúde diante de suspeita de maus-tratos em crianças e adolescentes, consta de notificação, através de ofício, aos Conselhos Tutelares ou, na falta desses, comunicação ao Juizado da Infância e Juventude; notificação da ocorrência à autoridade policial e solicitação de guia de encaminhamento da criança a exame de corpo de delito. Portanto, caso o cirurgião-dentista tome conhecimento da ocorrência de maus-tratos praticados contra criança ou adolescente e não o comunique às autoridades, estará incorrendo em ilícito penal, sujeito às sanções da lei, podendo, inclusive, ser processado criminalmente (CAVALCANTI, 2001).

 Em caso de suspeita de maus-tratos contra a criança, deve-se comunicar ao Conselho Tutelar do município de moradia, o que pode ser verificado no artigo 13º do Estatuto da Criança e do Adolescente: “Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra a criança ou o adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais”.

  Apesar das orientações propostas pelo Estatuto, entre os questionamentos levantados pelos cirurgiões-dentistas em relação à problemática do abuso infantil está a preocupação de os pais serem informados sobre a fonte do relato, visto que pode ser extremamente difícil confrontar um pai com quem um relacionamento profissional foi estabelecido, além de expor o profissional ou a criança ao risco. Assim, a estratégia de intervenção nos casos de abuso infantil deve ser direta e integrada facilmente à prática profissional do cirurgião-dentista, não devendo ameaçá-lo, nem ao seu paciente. É importante que as informações sejam transmitidas de forma sigilosa, sem que o agressor tome conhecimento. (CHAIM et al, 2001).

DISCUSSÃO

A violência contra crianças é um grave problema mundial, que atinge e prejudica esta população durante importante período de desenvolvimento. Apesar dos diferentes tipos de violência contra crianças terem características comuns, é importante defini-los adequadamente, uma vez que estas definições têm implicações práticas para a prevenção e manejo do problema.

 Em relação à classificação dos tipos de maus-tratos, na literatura há consenso de que são classificados em físicos, sexuais, psicológicos e negligências (FISCHER, MCDONALD; 1998; ABRAPIA, 2001; SALES, PERES, et al 2008). Inclusive, entre os maus tratos físicos, a localização mais predominante das lesões é a região orofacial (CAVALCANTI, 2003; NEEDLEMAN, 1978). 

 Sobre o diagnóstico de maus-tratos, CARVALHO et al. (2001) afirmaram que os indicadores comportamentais contribuem para o diagnóstico de maus- tratos a ser
em identificados pelo Odontopediatra. Entretanto, MC DONALD E AVERY, (1991) relataram que estes sinais e sintomas são inespecíficos, e por isso a combinação de informações é fundamental para definir o diagnóstico. 

 Embora haja consenso na literatura (CAVALCANTI; DUARTE, 2003; ANDRADE; COLARES; CABRAL, 2005; BAYER; BRITO, 1995) de que o cirurgião-dentista é um profissional indicado para identificação de casos de maus-tratos, outros autores destacaram que a maioria dos cirurgiões-dentistas e estudantes de Odontologia não sabem agir frente a um caso de maus-tratos, e não têm conhecimento básico para um diagnóstico (BAYER; BRITO, 1995; CHAIM, 1995; CHAIM; GONÇALVES, 2006;
ANDRADE; COLARES; CABRAL, 2005). 

 Pela análise reflexiva de vários críticos sobre este tema, designadamente, CRESPO et al (2012) e MAGALHÃES (2010), denota-se a importância que os profissionais de saúde, nomeadamente, o desempenho do papel do cirurgião-dentista têm na prevenção e intervenção nestes casos.

 Apesar da obrigação legal, muitos profissionais de saúde não denunciam as suas suspeitas de abuso, ou porque têm formação insuficiente para reconhecer as manifestações clínicas de abuso ou porque apresentam dúvidas no seu diagnóstico, carecendo de meios adicionais de diagnóstico e de informações clínicas. A ideia generalizada de que os serviços de proteção de crianças e jovens são ineficazes, o desconhecimento sobre o que acontece depois da denúncia, a falta de conhecimento dos protocolos de sinalização, o medo de ter que testemunhar em tribunal, o medo de cometer erros e de acusar injustamente, o sigilo profissional e o receio do impacto econômico negativo junto dos pacientes, são algumas das razões.

 Conseqüentemente, a comunidade odontológica, por ocupar uma posição única no reconhecimento de maus-tratos, deve ser alertada e conscientizada sobre sua fundamental importância no combate ao abuso e negligência infantis (CAVALCANTI, 2001; GURGEL et al., 2001).

 O cirurgião-dentista, como cidadão e profissional responsável pelo estabelecimento de atenção à saúde, deve estar atento para interceptar qualquer situação suspeita de maus-tratos, sob o risco de responder legalmente ao não cumprimento das deliberações do Estatuto da Criança e do Adolescente (VIEIRA et al., 1998).

 A intervenção precoce nos casos de maus-tratos e abandono de crianças ajuda a todos. Todavia, devemos estar cientes de que a maioria dos casos não chega sequer a sair do ambiente da própria casa e muitos outros são encaminhados, quando o são, primeiramente a pronto-socorros ou hospitais, chegando as mãos do cirurgião-dentista, somente após ter passado por outros profissionais. Contudo, isso não exime nossa classe de qualquer responsabilidade (CHAIM, 1995).

 Proteger crianças e adolescentes contra maus-tratos é uma tarefa difícil que necessita de estudo e habilidade; os profissionais precisam saber não apenas como reconhecer sinais, mas também tomar as medidas cabíveis visando à proteção do vitimado. A notificação de maus-tratos foi instituída no Brasil por meio do Estatuto da Criança e do Adolescente e toda a suspeita de violência contra menores deverá ser obrigatoriamente notificada aos órgãos de proteção.

 Os profissionais de saúde assumem uma posição estratégica na redução do impacto que qualquer forma de abuso ou negligência possa acarretar no desenvolvimento físico, emocional e social da criança maltratada. Dentistas, principalmente os odontopediatras, podem habilitar-se para avaliar, além das condições bucais do paciente, sinais físicos e psicológicos indicativos de maus-tratos.

 Assim, o papel fundamental do Odontopediatra quando confrontado com a violência e o abuso, é o de reconhecer sinais e sintomas característicos, discutir em privado com a criança vitimizada as suas preocupações ou receios e por fim, além de recolher e guardar toda a documentação da história da lesão, deve saber para onde encaminhar estas vítimas de abuso.

Conclusão

O abuso infantil pode ser identificado no consultório odontológico. Conseqüentemente, é importante que o cirurgião-dentista, esteja capacitado a executar um diagnóstico correto diante dessas situações, fornecer o tratamento necessário e notificar às autoridades competentes da suspeita.

 A imediata identificação e relato de maus-tratos e negligência infantil pelo odontopediatra, são essenciais para a proteção de crianças e adolescentes. Assim, é fundamental uma maior atuação destes profissionais, através da observação, registro e denúncia dos casos suspeitos, para evitar que novas agressões venham a ocorrer. Sabe-se que a denúncia de maus-tratos não é fácil, mas assegurar a segurança da criança deve ser prioridade.

 Frente ao exposto, e diante do fato de que a maioria das lesões físicas presentes no caso de abuso infantil acometem a região da cabeça e face, torna-se imprescindível que o cirurgião-dentista seja capacitado a diagnosticar situações de violência envolvendo menores de idade, estando apto a fornecer os cuidados dentários emergenciais necessários, bem como a notificar e encaminhar às autoridades competentes tais ocorrências

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