INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Faculdade Anhanguera de Pelotas

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

marina pinheiro

Introdução:

A insuficiência renal aguda pode ser em decorrência de qualquer condição que diminua o suprimento sanguíneo aos rins, ou obstrução do fluxo de urina, ou seja a insuficiência renal aguada é a diminuição da capacidade dos rins de eliminar as substancias toxicas presentes no sangue acarretando um acumulo de produtos da degeneração metabólica. As causas de insuficiência aguda podem ser de origem renal, pré-renal ou pós-renal. comum em pacientes que já estão no hospital com alguma outra condição. Pode desenvolver-se rapidamente ao longo de algumas horas ou mais lentamente, durante alguns dias. Pessoas que estão gravemente doentes e necessitam de cuidados intensivos estão em maior risco de desenvolver insuficiência renal aguda.

A Insuficiência Renal Aguda também pode ser definida como deficiência súbita da função glomérulo -tubular levando a distúrbios da homeostase do organismo. Caracteriza-se por alterações no equilíbrio hidro eletrolítico e ácido básico, descontrole hormonal, elevação da creatinina e ureia sanguíneas, oligúria, embora em alguns casos possa haver poliúria desde o início do quadro.

Desenvolvimento

Sistema Urinário: 

O sistema urinário é constituído pelos órgãos uropoéticos, isto é, incumbidos de elaborar a urina e armazená-la temporariamente até a oportunidade de ser eliminada para o exterior. Na urina encontramos ácido úrico, ureia, sódio, potássio, bicarbonato, etc.

Este aparelho pode ser dividido em órgãos secretores – que produzem a urina – e órgãos excretores – que são encarregados de processar a drenagem da urina para fora do corpo.

Os órgãos urinários compreendem os rins (2), que produzem a urina, os ureteres (2) ou ductos, que transportam a urina para a bexiga (1), onde fica retida por algum tempo, e a uretra (1), através da qual é expelida do corpo.

Além dos rins, as estruturas restantes do sistema urinário funcionam como um encanamento constituindo as vias do trato urinário. Essas estruturas – ureteres, bexiga e uretra – não modificam a urina ao longo do caminho, ao contrário, elas armazenam e conduzem a urina do rim para o meio externo.

Rim

Os rins são órgãos pares, em forma de grão de feijão, localizados logo acima da cintura, entre o peritônio e a parede posterior do abdome. Sua coloração é vermelho-parda.

Os rins estão situados de cada lado da coluna vertebral, por diante da região superior da parede posterior do abdome, estendendo-se entre a 11ª costela e o processo transverso da 3ª vértebra lombar. São descritos como órgãos retroperiotoneais, por estarem posicionados por trás do peritônio da cavidade abdominal.

Os rins são recobertos pelo peritônio e circundados por uma massa de gordura e de tecido areolar frouxo. Cada rim tem cerca de 11,25cm de comprimento, 5 a 7,5cm de largura e um pouco mais que 2,5cm de espessura. O esquerdo é um pouco mais comprido e mais estreito do que o direito. O peso do rim do homem adulto varia entre 125 a 170g; na mulher adulta, entre 115 a 155g. O rim direito normalmente situa-se ligeiramente abaixo do rim esquerdo devido ao grande tamanho do lobo direito do fígado.

Na margem medial côncava de cada rim encontra-se uma fenda vertical – o HILO RENAL – onde a artéria renal entra e a veia e a pelve renal deixam o seio renal. No hilo, a veia renal está anterior à artéria renal, que está anterior à pelve renal. O hilo renal é a entrada para um espaço dentro do rim. O seio renal, que é ocupado pela pelve renal, cálices, nervos, vasos sanguíneos e linfáticos e uma variável quantidade de gordura.

Insuficiência Renal Aguda :

 Desenvolve-se rapidamente em questão de horas ou dias e podendo levar a morte sendo mais comum em pessoas imunodeprimidas, apresentando sintomas, ou sem apresentar sintoma nenhum os tratamentos incluem ingestão de líquidos, uso de medicamentos e diálise.

Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a perda rápida de função renal devido a dano aos rins, resultando em retenção de produtos de degradação nitrogenados (uréia e creatinina) e não-nitrogenados, que são normalmente excretados pelo rim. Dependendo da severidade e da duração da disfunção renal, este acúmulo é acompanhado por distúrbios metabólicos, tais como acidose metabólica (acidificação do sangue) e hipercalemia (níveis elevados de potássio), mudanças no balanço hídrico corpóreo e efeitos em outros órgãos e sistemas. Pode ser caracterizada por oligúria ou por anúria (diminuição ou parada de produção de urina), embora a IRA não-oligúrica possa ocorrer. Insuficiência renal, se crônica ou aguda, é usualmente classificada, de acordo com as suas causas, em pré-renal, renal , e pós-renal:

Pré Renal:

A IRA pré renal esta relacionada ao suprimento ou fluxo sanguíneo ou seja é uma alteração que ocorre antes do rim levando a lesão orgânica, insuficiência funcional grave ou perda de sangue, pode ocorrer também por queda da pressão arterial ou seja quando a pressão arterial esta abaixo de 90 mmHg o sangue tem pouca pressão para filtrar e por isso se torna insuficiente.

Causas de Hipotenção:

– Choque Hemorrágico

– Choque Traumatico

Renal:

A IRA renal é o dano ao rim propriamente dito ou seja é a lesão que atinge agudamente o ruim seja por componentes tóxicos (medicamentosos ou químicos), inflamatórios (nefrites) ou morte celular (necrose do glomérulo ou túbulo renal)

Pós Renal:

Ocorre propriamente após o rim ou seja, nas vias urinarias impedindo a passagem de resíduos para eliminação. A obstrução pode ocorrer em qualquer parte da via urinaria como: Pelve renal, ureter, bexiga ou uretra.

Causas:

São causas principais de insuficiência  rena aguda:

Suprimento de sangue insuficiente para os rins :

  • Perda de sangue
  • Perda de grandes quantidades de sódio e líquido
  • Lesão física que bloqueia os vasos sanguíneos
  • Bombeamento inadequado do coração (insuficiência cardíaca)
  • Pressão sanguínea extremamente baixa (choque)
  • Insuficiência hepática (síndrome hepatorenal)
  • Medicamentos que diminuem o fluxo sanguíneo para os rins

Lesão nos rins :

  • Suprimento sanguíneo para os rins diminuído por tempo suficiente para danificar os rins
  • Substâncias tóxicas (por exemplo, medicamentos, contrastes radiopacos usados nos exames de imagem e venenos)
  • Reações alérgicas (por exemplo, a certos antibióticos)
  • Distúrbios que afetam as unidades de filtração (néfrons) dos rins
  • Infecção generalizada grave (septicemia)

Fluxo urinário obstruído:

  • Bloqueio (obstrução) da bexiga (por exemplo, devido a um aumento da próstata, estreitamento da uretra ou câncer de bexiga)
  • Tumor pressionando o trato urinário
  • Cálculos nos ureteres ou bexiga
  • Obstrução dentro dos rins (por exemplo, devido a cristais ou cálculos, como oxalato ou ácido úrico) .

Diagnostico 

As primeiras medidas devem ser consideradas no intuito de diferenciar IRA e IRC e determinar se a azotemia é devida a um fator prontamente remediável (depleção de volume, obstrução urinária) ou é decorrência de uma situação clínica intercorrente com IRA já estabelecida.

Avalia-se no histórico do paciente a presença de doença sistêmica crônica (diabete ou lúpus, por exemplo). Posteriormente deve-se pesquisar doença sistêmica aguda (glomerulonefrite aguda), além de história de traumatismo recente como potenciais causas primárias de IRA. Adicionalmente, é necessário investigar antecedentes de uropatia obstrutiva (principalmente no homem idoso), uso de drogas nefrotóxicas, uso de drogas com potencial efeito de hipersensibilidade intersticial, bem como verificar a possibilidade de intoxicação acidental ou intencional por metais pesados, solventes orgânicos e outros.

A seguir, é preciso obter informações a respeito de depleção hídrica (diurese excessiva, débito de sonda nasogástrica, drenos cirúrgicos, diarreia etc.) em pacientes com pouca ingestão voluntária de água ou que não tenham sido adequadamente hidratados, sobretudo pacientes hospitalizados. Além disso, se o paciente foi submetido a cirurgia recente, deve-se determinar qual o anestésico utilizado e quais intercorrências clínicas seguiram-se, como infecções, hipotensão, balanço hídrico negativo etc, assim como é preciso ter conhecimento sobre o uso de antibióticos (dose, número de dias utilizados) e se houve procedimento radiológico com utilização de meio de contraste no período que antecedeu o desenvolvimento da IRA.

Durante o exame físico, avaliar adequadamente o estado de hidratação, através de peso corporal, turgor cutâneo, alterações posturais de pulso e pressão arterial, membranas mucosas e pressão intra-ocular. Entretanto, lembrar que há situações clínicas (cirrose, síndrome nefrótica, ICC) em que o volume extracelular está normal ou aumentado, porém com diminuição do volume sanguíneo efetivo, acarretando uma hipoperfusão renal e conseqüente IRA pré-renal.

 A seguir, avaliar a possibilidade de obstrução do trato urinário através de cuidadoso exame abdominal (globo vesical palpável, rins hidronefróticos), toque retal no homem (avaliação prostática) e exame ginecológico (bianual) na mulher (presença de massas pélvicas). Quando há suspeita de obstrução urinária baixa, proceder a uma cateterização vesical simples e estéril para confirmação diagnóstica. Observar a presença de febre e/ou erupções cutâneas macro papulares ou petequiais que possam sugerir nefrite intersticial aguda por hipersensibilidade a drogas. Por fim, avaliar o estado mental e padrão respiratório para verificar possíveis causas de intoxicação, bem como avaliar qualquer outro sinal clínico que sugira a presença de doença sistêmica como causa da ira.

 Sinais e sintomas:

Sinais e sintomas de insuficiência renal aguda podem incluir:

  • Diminuição da produção de urina, embora, ocasionalmente, a urina permaneça normal.
  • Retenção de líquidos, causando inchaço nas pernas, tornozelos ou pés.
  • Sonolência.
  • Falta de fome
  • Falta de ar.
  • Fadiga.
  • Confusão.
  • Náusea e vômitos.
  • Convulsões ou coma, em casos graves.
  • Dor ou pressão no peito

Às vezes, insuficiência renal aguda não causa sinais ou sintomas e é detectada através de testes de laboratório realizados por outra razão.

Tratamento:

Tratamento:

O tratamento provavelmente será focado naquilo que está causando a insuficiência renal, e por isso poderá variar. Deve-se dar especial atenção a pacientes pertencentes a grupos de risco para desenvolvimento de IRA: idosos, desnutridos, cardiopatas, hepatopatas, diabéticos, portadores de neoplasia maligna, disfunção renal crônica ou estenose de artéria renal conhecida.  

  •  Estar sempre atento a possíveis fatores pré ou pós-renais que estejam associados com ou ocasionando a IRA e corrigi-los assim que identificados. Para tanto, deve-se avaliar com freqüência o estado de hidratação do paciente e otimizar o débito cardíaco sempre que possível, mantendo uma pressão arterial média adequada e utilizando parâmetros objetivos para avaliação da perfusão tecidual, como lactato e saturação venosa central.
  • Pacientes submetidos à sondagem vesical de demora que desenvolvem anúria súbita devem ter excluída a possibilidade de obstrução da sonda antes da utilização de diuréticos ou hidratação vigorosa.
  •  Monitorizar o balanço hídrico e pesar diariamente o paciente. Pacientes oligo-anúricos devem ser submetidos à restrição de líquidos e de sal, visando manter um balanço hídrico zerado ou manutenção do seu peso. O desenvolvimento de hiponatremia, quando não identificada outra causa, deve ser acompanhado da limitação da ingesta infusão de água livre.
  •  A utilização de diuréticos para transformar a IRA oligúrica em não-oligúrica ainda é assunto controverso na literatura, e seu uso deve ser, portanto, criterioso.
  •  Introdução precoce e manutenção de suporte nutricional adequado. Deve ser oferecido aporte calórico adequado para evitar que as proteínas endógenas sejam utilizadas na gliconeogênese. O aporte protéico adequado depende do estado clínico do paciente.
  • Controle glicêmico rigoroso, evitando o desenvolvimento e a manutenção de estados hiperglicêmicos.
  •  Busca ativa de possíveis infecções e estabelecimento precoce de tratamento, assim que diagnosticadas. Verificação diária de catéteres e cuidado com seu manuseio.
  • Quando houver desenvolvimento de IRA oligo-anúrica, restringir potássio na dieta e em infusões endovenosas, evitando o uso de medicações que contenham potássio ou provoquem elevação de seu nível sérico.
  •  Investigação e tratamento de complicações agudas como hipercalemia, hiponatremia, hiperfosfatemia, acidose e congestão pulmonar.
  •  Consultar o nefrologista assim que a IRA for diagnosticada. Estudos mostram que o atraso no chamado do nefrologista está associado ao aumento da morbimortalidade em pacientes com IRA em UTI.

Exames complementares:

A primeira amostra de urina emitida ou cateterizada de pacientes com IRA deve ser utilizada para avaliação de índices urinários diagnósticos. Medidas de sódio, uréia, creatinina e osmolaridade urinária, bem como uma amostra de sangue para análise de sódio, uréia e creatinina devem ser coletadas. Na IRA pré-renal a osmolaridade urinária é freqüentemente elevada (> 500 mOsm) enquanto na IRA renal ou pósrenal tende a ser isosmótica ao plasma (< 350 mOsm). 

O Na urinário costuma estar elevado (> 40 mEq/l) na IRA renal pela lesão tubular, enquanto na IRA pré-renal ele é baixo (< 20 mEq/l) em virtude da ávida retenção de Na e H2O pela hipoperfusão renal. As relações U urinária/U plasmática e C urinária/C plasmática estão freqüentemente elevadas na IRA pré-renal (> 60 e > 40 respectivamente) em decorrência da absorção tubular de Na e H2O e conseqüente aumento da concentração urinária de uréia e creatinina. Inversamente, esta relação está diminuída na IRA (< 30 e < 20 respectivamente) pela presença de dano tubular. É importante ter em mente que o uso de diuréticos pode invalidar a utilidade destes índices por até 24 horas. Valores intermediários podem ser encontrados tanto na IRA pós-renal como na transição de IRA pré- renal para renal. A análise do sedimento urinário pode ser de auxílio no diagnóstico da IRA. 

Cilindros hialinos ocorrem mais freqüentemente na IRA pré-renal, enquanto cilindros granulosos e a observação de discreta leucocitúria e grande quantidade de células tubulares podem ser vistos na IRA (sedimento “sujo”) renal. A presença de hemácias dismórficas e/ou cilindros hemáticos sugere a existência de uma glomerulonefrite aguda, podendo ser acompanhada de proteinúria moderada ou elevada. Entretanto, proteinúria leve (traços) pode ser compatível com IRA pré-renal ou mesmo renal. 

Fitas reagentes urinárias positivas para o sangue, sem presença concomitante de hematúria no sedimento podem sugerir rabdomiólise com mioglobinúria, sendo esse diagnóstico fortalecido pela presença de CPK e aldolase elevadas no soro. Adicionalmente, diante da suspeita de nefrite intersticial aguda, a presença de eosinofilia no sangue periférico em associação com sedimento urinário contendo hematúria e leucocitúria (com predomínio de eosinófilos) pode sugerir fortemente esse diagnóstico.

Diagnóstico por imagem:

 O mais simples procedimento é a radiografia de abdome. Com ela obtemos informações a respeito do tamanho renal para procurar diferenciar a azotemia em aguda ou crônica. Tendo em vista a nefrotoxicidade dos meios de contraste, a urografia excretora vem sendo abandonada definitivamente em detrimento de métodos não-invasivos como a ultrasonografia que, além de nos fornecer o tamanho renal, nos dá informações a respeito de obstruções nas vias urinárias, presença ou não de cálculos, bem como avaliação do parênquima renal. Portanto, é possível diferenciar IRA de IRC e, adicionalmente, pela diferenciação da relação parênquima/sinusal e tamanho cortical, sugerir IRC com rins de tamanho normal (diabete, mieloma). Alternativamente, o uso da cintilografia renal pode auxiliar na avaliação da perfusão renal. 

Em casos de forte suspeita ou confirmação de obstrução urinária, estudos urológicos, como a cistoscopia e a pielografia ascendente, estão indicados. Além de ter fins diagnósticos (obstrução por cálculos, tumores ou coágulos) são úteis na colocação de cateteres ureterais para desobstrução e como avaliação pré-operatória nos casos de desvio do fluxo urinário

Biópsia renal:

 A biópsia renal precoce (um a cinco dias) está indicada quando há suspeita de a IRA ser decorrente de uma doença sistêmica (por exemplo: vasculite), de uma glomerulonefrite aguda (por exemplo: lúpus), de uma nefrite intersticial aguda em que houver suspeita de necrose bilateral, ou na ausência de diagnóstico clínico provável. 

A biópsia nos fornecerá bases para justificar uma terapêutica mais agressiva (corticóides, agentes citotóxicos, plasmaferese) bem como nos trará uma indicação prognóstica pela avaliação histológica de componentes inflamatórios e fibróticos. Nos casos habituais de NTA aguarda-se de quatro a cinco semanas para recuperação da IRA antes de se proceder a biópsia. Se a deficiência de função renal se estender por esse período, indica-se então a biópsia renal para determinar se um diagnóstico menos favorável, necrose cortical por exemplo, não é causa da persistência da IRA.

Etiologia:

As causas de insuficiência aguda podem ser de origem renal, pré-renal ou pós-renal. A IRA pré-renal é rapidamente reversível, se corrigida a causa, e resulta principalmente de uma redução na perfusão renal, causada por uma série de eventos que culminam sobretudo com a redução do volume circulante efetivo e portanto do fluxo sangüíneo renal. 

As causas mais freqüentes são desidratação (vômito, diarréia, febre), uso de diuréticos e insuficiência cardíaca. A IRA, causada por fatores intrínsecos ao rim, é classificada de acordo com o principal local afetado: túbulos, interstício, vasos ou glomérulo. A causa mais comum de dano tubular é de origem isquêmica ou tóxica. Entretanto, a necrose tubular isquêmica pode ter origem pré-renal como uma conseqüência da redução do fluxo, especialmente se houver comprometimento suficiente para provocar a morte das células tubulares. 

Assim, o aparecimento de necrose cortical irreversível pode ocorrer na vigência de isquemia severa, particularmente se o processo fisiopatológico incluir coagulação microvascular, como por exemplo, nas complicações obstétricas, acidentes ofídicos e na síndrome hemolítica e urêmica. As nefrotoxinas representam, depois da isquemia, a causa mais freqüente de IRA. Os antibióticos aminoglicosídeos, os contrastes urográficos e os quimioterápicos, como, por exemplo, a cisplatina, estão entre as drogas que podem causar dano tubular diretamente, embora também tenham participa-ção substancial nas alterações da hemodinâmica glomerular. Por outro lado, drogas imunossupressoras como a ciclosporina e o FK 506, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e as drogas antiinflamatórias não-esteróides podem causar IRA por induzir preponderantemente modificações hemodinâmicas.

 A IRA em razão da nefrite intersticial é mais freqüentemente causada por reações alérgicas a drogas. As causas menos freqüentes incluem doenças auto-imunes (lúpus eritematoso) e agentes infecciosos (sepse, Hanta vírus). Apesar da predominância de um mecanismo fisiopatológico, a insuficiência renal aguda por drogas nefrotóxicas é freqüentemente causada por associação de um ou mais mecanismos.

 A IRA pós-renal ocorre na vigência de obstrução do trato urinário. A obstrução das vias urinárias pode ser conseqüência de hipertrofia prostática, câncer de próstata ou cervical, e desordens retroperitoneais ou bexiga neurogênica (causa funcional). Outras causas de insuficiência pós-renal incluem fatores intraluminais (cálculo renal bilateral, necrose papilar, carcinoma de bexiga etc.) ou extraluminais (fibrose retroperitoneal, tumor colo-retal etc.). A obstrução intratubular também é causa de IRA, e pode ser conseqüência da precipitação de cristais como ácido úrico, oxalato de cálcio, aciclovir (droga antiviral) e sulfonamida, dentre outros. Vale salientar que a reversibilidade da IRA pós-renal se relaciona ao tempo de duração da obstrução.

Prognostico:

 O prognostico da IRA continua sombrio com mortalidade próxima a 50%. Um dos fatores responsáveis é que os doentes atuais apresentam maior gravidade do que aqueles vistos em décadas anteriores. Alguns fatores tem sido associados ao pior prognostico: Oliguria, falência de múltiplos órgãos e septicemia. Essa alta mortalidade reforça a necessidade da prevenção da IRA como a opção terapêutica mais eficaz.

Profilaxia:

A insuficiência renal aguda é muitas vezes difícil de prever ou evitar. Mas os riscos podem ser reduzidos tomando os seguintes cuidados:

  • Tomando  medicamentos conforme as instruções médicas, sem mudar as doses ou quantidades ingeridas
    .
  • Mantendo o tratamento para qualquer condição que aumenta o risco de insuficiência renal aguda, tais como diabetes ou hipertensão. Seguindo as recomendações médicas para gerir a sua condição.
  • Mantendo um estilo de vida saudável. Sendo ativo, e mantendo uma dieta equilibrada,e bebendo com moderação, não fumar. 

Conclusão

A insuficiência renal aguda é a diminuição rá-pida da capacidade dos rins de eliminar as substâncias tóxicas presentes no sangue, acarretando um acúmulo de produtos da degradação metabólica (p.ex., ureia) no sangue.

A insuficiência renal aguda pode ocorrer em decorrência de qualquer condição que diminua o suprimento sanguíneo aos rins, que obstrua o fluxo de urina após ela haver deixados os rins ou que lesa os rins. As substâncias tóxicas podem lesar os rins. Essas substâncias tóxicas podem ser me-dicamentos/drogas, venenos, cristais precipitados na urina e anticorpos que reagem contra os rins.

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