DIFERENCIAÇÃO DE Β-TALASSEMIA E ANEMIA FERROPRIVA

CENTRO UNIVERSITÁRIO FAMETRO

Biomedicina

DIFERENCIAÇÃO DE Β-TALASSEMIA E ANEMIA FERROPRIVA

dANIEL RIBEIRO

GABRIEL REIGO DE OLIVEIRA

Resumo

Este é o resumo do seu projeto. Ele é um elemento obrigatório pelas normas da ABNT e o tamanho recomendado é de 150 a 500 palavras. Nele você deve apresentar de forma sintética os pontos principais do trabalho. Utilize a terceira pessoa do singular, na voz ativa. Procure utilizar frases claras, afirmativas e evite enumeração de tópicos. Ressalte o objetivo, o método, os resultados e as conclusões obtidas no estudo. A primeira frase deve destacar o tema principal do trabalho. Abaixo do resumo você encontra as palavras chave, que serão utilizadas para a catalogação dos trabalhos na biblioteca. Utilize de 3 a 5 palavras separadas por ponto.

Palavras-chave: Mettzer. Formatação. Trabalho acadêmico.

Introdução

A Beta talassemia é uma hemoglobinopatia, ou seja ela tem uma alteração na hemoglobina e essa mudança estrutural afeta diretamente o funcional (Rosenfeld, 2019), no caso diminuindo ou fazendo ausente a produção das cadeias de β-globina da hemoglobina  (Resende Cardoso, 2019) , essa alteração é causada pelo cromossomo 11, e causa dependendo da quantidade de cromossomos afetados, as seguintes manifestações: Beta talassemia maior, beta talassemia intermediária ou beta talassemia menor (Resende Cardoso, 2019).

A Beta talassemia é também conhecida como “Anemia do Mediterrâneo”, por conta de muitos casos inicialmente identificados serem de famílias residentes nos países próximos do Mar Mediterrâneo , ou seja, Europa, África e Continente asiático, porém hoje em dia existe casos em todo o mundo (Modell Darlison, 2008).

Segundo a OMS cerca de 68.000 crianças por ano nascem afetadas pela talassemia. A Associação Brasileira de Talassemia (Abrasta), informa que existem 543 pessoas cadastradas com beta talassemia, 310 com beta talassemia maior e 243 com a intermediária (Modell Darlison, 2008Rosenfeld, 2019).

Maior número de casos é na região Sudeste, especialmente o estado de São Paulo na região Nordeste, o estado de Pernambuco possui o maior número de pessoas com talassemia intermediária, sendo ele de 1.000 pessoas  (Resende Cardoso, 2019) 

A OMS (organização mundial de saúde) caracteriza anemia como toda alteração morfológica e baixos níveis de hemoglobinas levando em conta a idade, gênero, gestação e níveis de altitude. A anemia mais comum é a deficiência de ferro, por ser mais frequente em países em desenvolvimento com carências nutricionais, sendo mais comuns em gestantes e crianças  (Rosenfeld, 2019) 

A deficiência de ferro já é considerada um problema de saúde pública que atinge mais de dois bilhões de pessoas no mundo, sendo prevalente na população menos favorecidas visando os hábitos alimentares, e eventualmente afetando principalmente crianças, onde elas necessitam do mineral para garantir seu desenvolvimento, e com a falta do ferro pode ocasionar perdas funcionais (Hercilio Paulino et al., 2018Esteves Jordão Laura D. Bernardide Azevedo Barros Filho, 2009).

Os processos em comum da anemia por deficiência de ferro e da beta-talassemia, são microcitose (Hemácia menor que o normal) e hipocromia (Coloração fraca da hemácia), e isso os deixam semelhantes gerando a dificuldade de diferenciar um do outro (A et al., 2009) 

Por terem tratamentos diferentes e serem muito semelhantes. a diferenciação é extremamente importante, levando dois fatores principais: o fator do tratamento nutricional da Anemia ferropriva não melhora a Beta-talassemia , e o fator em que a beta-talassemia diagnosticada errada como anemia ferropriva, pode associar-se a outra forma de beta-talassemia, como por exemplo a forma mais agressiva chamada beta-talassemia maior, gerando assim homozigotos ou talassemia maior na descendência (Vehapoglu, 2014) 

Os métodos para diagnóstico de beta talassemia e anemia ferropriva consistem em hemograma e eletroforese de ferro, ferritina e hemoglobina alfa 2. (LotharChristian, 2004) Porém esses testes não estão sempre disponíveis em todas as clínicas ou são técnicas relativamente caras e demoradas. (A et al., 2009).

Sabendo disso o uso de outras alternativas mais acessíveis e rápidas é necessário, a alternativa é usar índices que baseiam na contagem celular sanguínea, são eles RDW,RBC,VCM e RDWI, esses índices que são derivados de glóbulos vermelhos, podem ser muito úteis na diferenciação de anisocitose (REZENDE MELO et al., 2002Al-Dabbagh et al., 2013Huang et al., 2015).

Desenvolvimento

β-Talassemia é uma doença muito abrangente especialmente no Brasil, sua diferenciação é de extrema importância, principalmente por ser confundida com anemia ferropriva e eventualmente trazendo malefícios ao tratamento, tendo em vista que o tratamento errado pode ocasionar alterações, piorando o quadro patológico do indivíduo. Desta maneira é necessário avaliar os métodos atuais de diferenciação a fim evitar esta problemática. e este trabalho tem como objetivo encontrar o parâmetro mais assertivo para realizar a diferenciação, dentro dos já utilizados como:

RDW, HCM, VCM, CHCM, Contagem de Eritrócitos e Dosagem de hemoglobina a ponto de avaliar
a confiabilidade dos parâmetros realizados na diferenciação das patologia 

ANEMIA

A anemia é definida como a diminuição dos valores de hemoglobina no sangue, e para saber se está a baixo do valor é necessário ter um valor padrão também conhecido como valor de referencia nesse caso os valores médios são 13,5 g/dL para homens e 11,5 g/dL para mulheres adultas, de 2 anos até a puberdade o valor é de 11,0 g/dL, para os recém nascidos os valores são respectivamente 14,0 g/dL, esses valores são alterados conforme o pais, laboratório e até mesmo o ano em 2010 a ONU definiu um reajuste nos valores para, 13 g/dL para homens e 12 g/dL para mulheres. Assim qualquer valor a baixo desses é considerado anemia ( HoffbrandA.H.Moss, 2017).

Epidemiologia

Resultados obtidos do estudo de Carga Global de Doença em 2013, estimaram a  prevalência de anemia em 27%. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) a prevalência global de anemia, entre 1993 e 2005, é de 24,8%, estudos ainda apontam que , é encontrado mais casos de anemia na Ásia Meridional e na África Subsaariana ( HoffbrandA.H.Moss, 2017Eloah MachadoI  et al., 2019).

A anemia é considerado um problema de saúde pública por ser amplamente partilhado, na população, o que acaba aumentando o risco de morbidade e mortalidade, principalmente em mulheres grávidas, crianças e idosos, por diversos fatores. Essa alta diversidade da anemia no mundo também contribui para substancial perda econômica, tento em vista que os que contraírem a doença terão dificuldade em realizar diversas atividades. (Eloah MachadoI  et al., 2019).

Achados clínicos  

As alterações ocasionadas pela anemia ocorrem no sistema circulatório (causando mudança no volume sistólico e taquicardia) e na curva da dissociação de Oda hemoglobina. Existem quatro fatores que definem a presença ou ausência de sintomas são eles : 

  • Velocidade de Instalação: Mais rápido a anemia se instala no corpo menor vai ser o tempo de adaptação, gerando assim sintomas mais fortes 
  • Severidade da anemia: Mais severo for a anemia ( ≤6 g/dL) mais forte pode ser os sintomas 
  • Idade: Idosos tendem a ter menos resistência a anemia 
  • Curva de dissociação de O2 da Hemoglobina: É comum a anemia vir associada ao aumento de 2,3-DPG nos eritrócitos e desvio para a direita da curva de dissociação de O2 da Hemoglobina, fazendo com que o oxigênio seja liberado mais rapidamente para os tecidos.

A combinação desses aspectos pode gerar sintomas mais graves que outros, porém no geral os sintomas mais comuns incluem dispneia, fraqueza, letargia, palpitações e cefaleia. Os sintomas já são diferentes em idosos, esses apresentam insuficiência cardíaca, angina de peito e até mesmo distúrbios visuais devido a hemorragia de retina, isso em casos de anemia severa, alguns sinais incluem palidez na mucosa e leitos ungueais, taquicardia, e pulso amplo esses sendo exemplos de sinais gerais, se tratando de sinais específicos encontramos, coiloníquia na anemia por deficiência de ferro e icterícia nas anemias hemolíticas.   

( HoffbrandA.H.Moss, 2017, p. 20-21)

Diagnóstico 

As anemias são divididas em microcíticas, normocíticas e macrocíticas, essa classificação é baseada nos índices hematimétricos que são RDW, HCM, VCM, CHCM, porém as demais informações são obtidas de outras partes do hemograma como:

( HoffbrandA.H.Moss, 2017, p. 22) 

  • Contagem de leucócitos e de plaquetas: Essa contagem faz a separação de “anemias puras” que é indicativo de defeito amplo da medula óssea e “Pancitopenia” que indica destruição geral de células.  
  •  Contagem de reticulócitos : Essa contagem é importante tento em vista que o numero de reticulócitos aumenta nas anemias devido a eritropoetina, esse aumento também é proporcional a severidade da anemia.
  •   Distensão de Sangue: É extremamente importante, sabendo que a analise da morfologia e as possíveis inclusões dos eritrócitos, podem sugerir um possível diagnostico 

Tratamento

O tratamento é especifico para cada tipo de anemia tento como exemplo:

  • Anemia falciforme: Esse tipo de anemia é de caráter genético, onde o tratamento é baseado em alimentação regulada e realização regular de transfusão de sangue.
  • Anemia Ferropriva: É causada pelo baixo consumo de alimentos com ferro ou por hemorragias, seu tratamento é feito à base de suplementação e alimentação balanceada.
  • Anemia Hemolítica: essa anemia é caracterizada pela produção de anticorpos que têm como função destruir as células sanguíneas, Seu tratamento é realizado através do uso de medicamentos

(Laboratório SACE) 

Beta Talassemia 

Antes de falar sobre a beta-talassemia é preciso entender o que é talassemia. Talassemia vem das palavras gregas thalassa(mar) e emas (sangue) esse conjunto de  hemopatias são anemias hemolíticas microcíticas crônicas, esse defeito genético se origina da síntese debilitada das subunidades de beta ou alfa-globina da molécula de HbA, essas subunidades que classificam elas em, betatalassemia e alfatalassemia.

Se tratando da beta-talassemia essa mutação genética leva a reduções mínimas ou a ausência total (B°)  e sua formação é complexa sabendo que precisa ter uma combinação de eritropoiese ineficaz, hemólise e redução da síntese de hemoglobina, ainda existe três tipos de manifestações são elas;

  • Betatalassemia major: que se caracteriza pela ausência completa de hemoglobina HbA, gerando herança de dois alelos B°
  • Traço de Talassemia ou Betatalassemia menor: quando é herdado um único alelo beta-talassêmico B° ou B+  

(WilliamsonSnyder, 2016, p. 183Hamerschlak, 2010, p. 43-44) 

Epidemiologia 

Essa hemopatia tem origem nos países banhados pelo mar Mediterrâneo como por exemplo França, Grécia e Turquia, porém já é possível encontrar casos em praticamente todo mundo como por exemplo aqui mesmo no Brasil, as maiores quantidades de casos são no Canadá, EUA, Argentina, Índia, Austrália entre outros países, isso faz com que ela seja um dos distúrbios genéticos mais comuns no mundo. 

(Hamerschlak, 2010, p. 43WilliamsonSnyder, 2016, p. 183) 


Achados clínicos 

Na betatalassemia maior é encontrado níveis de hemoglobina baixos especialmente em crianças onde pode se encontrar casos de 3- 4 g/dl, redução nos valores normais de VCM e CHCM, RDW alto. Se tratando da morfologia são achados comuns microcitose, hipocromia, poiquilocitose, codócitos, dacriócitos e corpúsculos de Heins, outros achados são leucocitose e reticulócitos baixos devido a eritropoiese ineficaz e eritroblastos no sangue periférico, se ocorrer esplenomegalia é possível observar leuco e plaquetopenia leves. 

(HAMERSCHLAK2010WILLIAMSONSNYDER2016, p. 184)   

Na medula óssea é encontrado hiperplasia dos eritrócitos e acentuado desvio em progenitores eritroides em fase de maturação inicial, os níveis de ferro e saturação da traferrina são altos, aumento da bilirrubina indireta e baixo nível de haptoglobina indica hemólise, após um tempo é possível ver deficiência de folato e os níveis de zinco, vitamina C e vitamina E diminuem, analisando variantes de Hb encontra-se ausência de HbA1(que surge após uma transfusão)  e a presença de HbA2 (que pode aumentar para 3-6 %) e HbF.

(Hamerschlak, 2010WilliamsonSnyder, 2016, p. 184) 

Na betatalssemia menor o hemograma revela anemia microcítica  com Hb variando de 10-13g/dL VCM variando entre 60-70 fL, RDW normal, erítrocitos apresentando microcitose e hipocrômia, é possível observar também pontilhados basofílicos e codócitos mulheres gravidas podem desenvolver uma anemia mais profunda, analisando as variantes de Hb é encontrado HbA2 elevado (7-8% em alguns casos o valor pode ser normal ) HbA2/HbA1 de 1:20 (normal 1:40) e na metade dos casos o valor de HbF se encontrada levemente elevado.

(WilliamsonSnyder, 2016, p. 184-185) 

Diagnóstico

O diagnostico para ambas é igual sendo realizado através de hemograma completo aonde se tem CHCM, VCM, RDW entre outros, procurando sempre a existência de anemia ou outra alteração no sangue, eletroforese de hemoglobina que visa separar as hemoglobinas normais das anormais para facilitar o diagnóstico, outro exame realizado é o PCR sendo o mais recomendado por conta de definir quais são os tipos de mutações e assim também definindo o grau da gravidade.

(Ministério da SaúdeABRASTA) 

Tratamento 

Paciente com β-talassemia maior tem o tratamento baseado em hipertransfusão (afim de manter os níveis de Hb acima de 10g/dL) e quelação adequada de ferro, são utilizados dois por via oral sendo eles deferiprona e deferasirox e um por via subcutânea sendo o desferroxamina.

Outro tratamento que pode ser utilizado é o transplante de medula óssea ocorrendo geralmente em pacientes selecionados de até 17 anos após a análise dos fatores de risco que são: Aderência à quelação, fibrose hepática e hepatomegalia

(Hamerschlak, 2010, p. 46-47) 

Pacientes com β-talassemia menor não necessitam de tratamento, contudo pode ocorrer que o portador de β-talassemia menor precise tomar tomar ferro e ácido fólico, o uso de ferro só é recomentado em caso dos exames mostrarem que existe deficiência de ferro no organismo, sabendo que o uso exagerado sem recomendação pode ocasionar uma sobrecarga de ferro gerando danos no fígado e glândulas. porém esses portadores podem gerar filhos com β-talassemia maior.

(ABRASTA) 

 

Anemia ferropriva

A anemia ferropriva é identificada quando há um desequilíbrio no nível de ferro, sendo menor que o desejado no organismo sendo elas acometidas pela falta de ingestão do mesmo. Normalmente o ferro aparece em forma de ferritina, com isso, cada organismo tem uma quantidade na qual o corpo necessita, conforme o gênero, idade e urbanização. Em casos de neoplasias, infecções e inflamações a ferritina estará em um nível maior que o normal.

Há várias causas de deficiências de ferros como aumento da necessidade, excesso de perda (hemorragia), dieta juntamente com a má absorção. As causas mais frequentes se relacionam com a perda excessiva como perdas cutâneas, perdas digestivas, perdas menstruais e outras como hematúrias, epistaxes e hemossiderinúria.

(Cunha De Santis, 2019) 

Quadro Clínico 

O sintoma mais comum da ferropenia é a falta de oxigenação nos tecidos, é um processo lento onde o corpo muitas das vezes se adequa, podendo ou não mostrar sintomas intensos. Com a diminuição do ferro, o coração começa a trabalha intensamente, acometendo taquicardia. Outros sintomas bem comuns aparecem em quase todas as anemias, como os olhos amarelados, fadiga fácil e alterações morfológicas, entretanto, a ferropenia tem uns sintomas na qual são típicos como glossite atrófica, disfagia intensa e amenorreia. (Hamerschlak, 2010).

Diagnóstico Laboratorial 

O diagnóstico se dá com a verificação na índices hematimétricos, especialmente hemoglobina e hematócrito, sendo visto se há diminuição deles, mesmo os números de eritrócitos estando normal. No hemograma podemos ver a anemia ferropenica com a presença de microcitose e hipocromica.

O primeiro estágio da deficiência de ferro tem como fator principal a redução do nível de concentração do ferro, verificando o nível de ferritina sérica nas dosagens. Se o nível de ferritina for menor que 15 ng/mL podemos identificar uma anemia ferropriva, no entanto, se o nível for maior que 100 ng/mL, descartamos essa possibilidade.

(Hamerschlak, 2010) 

O segundo estágio é visto pela diminuição do ferro responsável pelo transporte, onde o ferro sérico tem seu nível inferior e sua capacidade de ligação aumentada (>250-390μg/d), com isso podem resultar com a diminuição da saturação da transferrina (<16%) .O terceiro estágio já ocorre quando não há a produção de hemoglobina, pela quantidade de ferro ser insuficiente.

“É necessário considerar os sinais clínicos da deficiência de ferro, que podem ser utilizados em conjunto com parâmetros bioquímicos e laboratoriais, tais como: redução da acidez gástrica, gastrite atrófica, sangramento da mucosa intestinal, irritabilidade, distúrbios de conduta e percepção, distúrbio psicomotor, inibição da capacidade bactericida dos neutrófilos, diminuição de linfócitos T, diminuição da capacidade de trabalho e da tolerância a exercícios, palidez da face, das palmas das mãos e das mucosas conjuntival e oral, respiração ofegante, astenia e algia em membros inferiores, unhas quebradiças e rugosas e estomatite angular”
 

(HAMERSCHLAK2010) 

Epidemiologia 

A anemia por deficiência de ferro está presente em todo o mundo, estimativas mostram que em torno de dois bilhões de pessoas podem ter anemia ferropriva. Pesquisas mostram que os maiores afetados por essa condição, são crianças de cinco anos ou inferior, tendo suas capacidades motoras e psicoativas afetadas (Karine Amarante et al., 2015SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA , 2018).

A recomendação mais recente indica anemia quando a concentração de hemoglobina é de Hb<11,5g/dL para crianças na faixa etária de 6 a 11 anos, e mantém Hb<12,0g/ dL entre os 12 e 14 anos. Os valores socioeconômicos tem participação nos números de casos da anemia, pois em países não desenvolvidos, a prevalência de casos é alta, pela dificuldade de consumo de ferro. No Brasil tem sua variação de 22,7% a 77,0% de prevalecia em diversas regiões do país.

(KARINE AMARANTE et al.2015SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2018).  

Tratamento 

O Tratamento da AF se baseia em diminuir e cessar causas na qual há desperdício de ferro como:

• Hemorragias;

• Infestações parasitarias;

• Gastrites;

• Ulceras e outros.

Há outro tratamento, sendo ela o consumo de sais de ferro como:

• Sulfato;

• Glucanato;

• Furamato.

Esses tratamentos necessitam de tempo para que o corpo consiga está em homeostase, tendo casos em que o tratamento leva de 4 a 6 meses. O ferro pode ser administrado por via muscular sendo ejetado, com isso os macrófagos rapidamente capturam, lembrando que são capturados em forma de ferro-dextram.

Mas a forma mais indicada é o consumo de alimentos ricos em ferro, e em muitos países esse método se da pelo controle da doença, principalmente em criança, que são os mais propensos a ter.

(Hamerschlak, 2010) 

Diferenciação

O primeiro passo para diagnosticar anemias microcíticas é pelo hemograma completo onde ocorre a análise microscópica do estendido sanguíneo e determinação dos índices hematimétricos, o diagnóstico de anemia ferropriva é obtido pela avaliação do metabolismo do ferro, incluindo ferro sérico, capacidade total de ligação de ferro sérico e medições de ferritina
.

(Ministério da Saúde , 2016Jameel et al., 2017Ullah et al., 2016Jameel et al., 2017F. Matos et al., 2016).

 O diagnóstico do traço β-talassemia (β-T) é geralmente feito por eletroforese e para melhor precisão da eletroforese é recomendado o uso de acetato de celulose ou gel-eletroforese além do uso de técnicas de cromatografia líquida de alto desempenho.

HPLC é outro teste para a pesquisa de hemoglobinas, a pesquisa de HbA2 é importante pois a βT tem como característica o aumento de Hb A2, por alterações morfológicas dos eritrócitos identificados, especialmente por microcitose e hipocromia

(MINISTÉRIO DA SAÚDE 2016JAMEEL et al.2017ULLAH et al.2016JAMEEL et al.2017F. MATOS et al.2016).  

Índices hematimétricos 

O uso dos índices hematimétricos tem como objetivo reduzir o custo desnecessário dos testes já citados para diferenciar a βT de AF esses são: 

Tabela 1

 Índices Hematimétricos 
   
    
    
    

Ministério da Saúde (2016)

  • Volume Corpuscular Médio (VCM): Avalia o tamanho médio dos glóbulos vermelhos e diagnostica anemias, valores inferiores a 80 fl são classificados como anemia microcítica, maior que 100 fl, a anemia é do tipo macrocítica, valores de referencia de 80 a 100 fl, mesmo estando nos valores de referencia se o número de glóbulos vermelhos estiver reduzido, é anemia normocítica.
  • Hemoglobina Corpuscular Média (HCM): Indica o peso da hemoglobina na hemácia. Portanto, serve para avaliar a quantidade média de hemoglobina na célula,O resultado do HCM é dado em picogramas. O valor de referência é de 30 a 33 pg.  
  • Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média(CHCM): Serve para verificar a quantidade de hemoglobina presente nas hemácias, dessa forma hemácias com mais hemoglobina ficam mais escuras e são classificadas como hipercrômica o oposto é chamado de hipocrômica sem alteração é classificada como normocrômica, os valores de referência de CHCM variam entre 30 e 33 pg.
  • Red Cell Distribution Width ou amplitude de Distribuição dos Glóbulos Vermelhos(RDW): Indica a variação de tamanho entre as hemácias, representando a percentagem da variação entre os tamanhos obtidos, os valores de referência do RDW ficam entre 11% e 14%, com o apoio do VCM é possível classificar uma anemia. 

O melhor índice para a discriminação deve ter alta especificidade e sensibilidade afim de detectar o número máximo de pacientes com βT (alta sensibilidade) ao eliminar pacientes com AF (alta especificidade)
 

(MINISTÉRIO DA SAÚDE 2016JAMEEL et al.2017ULLAH et al.2016JAMEEL et al.2017F. MATOS et al.2016).    

 

Conclusão

Se utilizando da revisão de literatura de artigos de renome como:

  • Differentiation of beta thalassemia trait from iron deficiency anemia by hematological indices de Tahir Jameel
  • Evaluation of five discriminating indexes to distinguish Beta-Thalassemia Trait from Iron Deficiency Anaemia de Zahid Ullah
  • A new index to discriminate between iron deficiency anemia and thalassemia trait de Januária F. Matos

Foi concluído que o uso de índices hematimétricos realmente são eficientes, tanto pela rápida execução, quando pelo nível de confiabilidade apresentada, devido a sua sensibilidade alta e sensibilidade, o índice RDW se mostrou ser o mais eficiente, no critério de diferenciação. Porém a revisão literária apontou para um novo índice que aponta resultados ainda melhores, esse chamado de RDWI que se utiliza do já estabelecido RDW como base e com pequenas alterações na estrutura, para aumentar o número de acertos, contudo não se tem artigos suficientes nem um numero grande de aplicações deste índice no Brasil, dessa maneira o RDW ainda se mantém como o índice principal para realizar a diferenciação correta.

Referências

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