DIETOTERAPIA II

CENTRO UNIVERSITÁRIO AMPARENSE

DIETOTERAPIA II

JOYCE SILVEIRA Issa

Bases conceituais do trato digestório

O sistema digestório é responsável pelo processamento de todos os alimentos que é ingerido, ele absorve os nutrientes e faz o descarte do que não será utilizado pelo organismo. 

O sistema digestório contribui para a homeostase do corpo, decompondo o alimento da forma que será absorvido e usado pelas células corporais. Esses alimentos ingeridos contém uma variedade de nutrientes necessários para formar novos tecidos corporais além de reparar os danificados. O alimento é a única fonte de energia química, o que é vital para vida. A digestão é um processo que decompõe o alimento em moléculas menores para que as células possam absorver. 

O trato digestório é uma estrutura tubular que vai da boca ao ânus, a sua principal função é a absorção e digestão dos alimentos.

O sistema digestório é composto por dois grupos, o trato gastrointestinal e os órgãos acessórios da digestão. 

A boca, faringe, esôfago, estomago, intestino delgado e intestino grosso fazem parte dos órgãos do trato gastrointestinal.

Fazem parte dos órgãos acessórios da digestão os dentes, a língua, as glândulas salivares, o fígado, a vesícula biliar e o pâncreas. 

Os dentes auxiliam no rompimento dos alimentos e a língua auxilia na mastigação e deglutição. Os outros órgãos acessórios não entram em contato direto com os alimentos, eles produzem ou armazenam secreções que vão para o TGI através dos ductos, as secreções auxiliam na decomposição química dos alimentos.

O TGI retém o alimento até que seja digerido e absorvido ou eliminado. Através das contrações musculares da parede do TGI o alimento é dissolvido e misturado vigorosamente com os líquidos secretados, as enzimas secretadas pelos órgãos acessórios e as células que revestem o trato decompõe o alimento quimicamente e logo após é empurrado ao longo do trato, esôfago até o ânus.

O processo de digestão se inicia na boca pela introdução de alimentos e líquidos, a mastigação e trituração com os dentes reduzem o tamanho das partículas dos alimentos que são misturados com as secreções salivares para então serem engolidas. As glândulas salivares, parótida, submaxilar e sublingual produzem cerca de 1,5 L de saliva diariamente. Uma quantidade pequena de amido é degradada pela enzima amilase salivar. A saliva faz com que as partículas do alimentos se unam e lubrifiquem o bolo alimentar para ser engolido. O esôfago é um tubo extenso que transporta o bolo alimentar até o estomago por meio de movimentos peristálticos. O esôfago secreta um muco que ajuda na lubrificação e no transporte alimentar. O alimento é misturado com ácido e enzimas proteolíticas e lipolíticas. Há digestão de algumas proteínas e lipídios tem sua estrutura alterada ou são digeridos parcialmente em grandes peptídeos. No estomago ocorre a liberação de enzimas e acido clorídrico que atuam digerindo parcialmente os micronutrientes e onde ocorre parte da digestão do bolo alimentar. O estomago é responsável por armazenar, misturar, solubilizar as partículas alimentares, pela quebra das proteínas em moléculas menores conhecidas como aminoácidos e também por secretar um muco responsável pela proteção da parede contra possíveis lesões que são provocadas pelo ácido clorídrico.

O intestino delgado é dividido em duodeno, jejuno e ílio. Assim que o alimento chega ao intestino delgado já se inicia a digestão e absorção da maior parte deles por meio do duodeno, o quimo ácido do estomago entra no duodeno, onde é misturado com sucos duodenais e secreções do pâncreas e do sistema biliar.  A presença do alimento estimula a liberação dos hormônios que estimulam a produção e liberação de enzimas pelo pâncreas e intestino delgado e a bile pelo fígado e vesícula biliar. No intestino delgado grande parte dos micronutrientes , vitaminas, minerais, e líquidos são absorvidos.

O pâncreas é um órgão responsável por secretar enzimas  que digerem lipídios, carboidratos e proteínas. A amilase pancreática é usada para hidrolisar as grandes moléculas de amido em unidades menores.

Uma grande parte dos nutrientes absorvidos pelo TGI chega ao fígado através da veia porta, onde podem ser armazenados, transformados em outras substâncias ou podem ser liberados na circulação. O fígado é um órgão que sintetiza a bile, remove moléculas de açúcar do sangue, reunindo-as para formar glicogênio. Esse órgão armazena ferro e metaboliza as moléculas de gordura, conhecidas como ácidos graxos.

A flora intestinal é um grupo de bactérias presentes no intestino, elas são fundamentais para o equilíbrio do PH do órgão, por produzir gazes provenientes de resíduos alimentares, e das fibras. Também são elas que sintetizam vitaminas, do complexo B e a K, além de ocasionar melhoras no processo de digestão com a produção de enzimas que degradam nutrientes complexos.

No intestino grosso ocorre a fermentação bacteriana, absorção de água, eletrólitos e formação de fezes. O intestino grosso é dividido em 4 partes: o ceco, o cólon, o reto e o ânus. O ceco é a primeira parte do intestino grosso, funciona como um ligante entre o intestino delgado e o cólon. Entre o íleo e o ceco contém uma válvula, ileocecal, que impede o refluxo do bolo alimentar que já foi conduzido para o intestino grosso. É no ceco que se localiza o apêndice cecal, onde ocorre atividades de células de defesa e onde se abrigam diversas bactérias que auxiliam na digestão.

O cólon é a parte mais extensa do intestino grosso e pode ser dividido em ascendente, cólon transverso, cólon descendente e cólon sigmóide. A diferença entre cada uma dessas partes é apenas a posição delas em relação ao abdômen. O reto armazena as fezes até que elas sejam eliminadas do organismo, nos últimos 2 ou 3 centímetros, está o canal anal onde se encontram os esfíncteres, músculos responsáveis pela defecação. O ânus recebe a ação dos músculos que controlam a passagem das fezes, o esfíncter anal interno e o esfíncter anal externo.

Dietoterapia nas enfermidades 

O processo de cuidado em nutrição consiste na avaliação do estado nutricional do paciente, analise dos dados para identificar os problemas relacionados à nutrição, diagnóstico nutricional, planejamento e priorização da intervenção nutricional para atingir estas necessidades e avaliação dos resultados e dos cuidados nutricionais. O cuidado fornecido como resultado do segmento deste processo é chamado de terapia nutricional (TN). A necessidade de TN impõe-se quando o organismo humano perde a capacidade de se renovar de forma adequada, e ocorre falta de substratos metabólicos com consequente diminuição das funções biológicas. É preciso identificar em qual condição se encontra o paciente e determinar qual tratamento seguro e eficiente a ser seguido.

A dietoterapia refere-se a um conjunto de procedimentos visando reconstituir ou manter o estado nutricional de um individuo, por meio da oferta de alimentos ou nutrientes para fins especiais.

Faz-se necessário uma equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) no acompanhamento do paciente, que é composta por médico, enfermeiro, nutricionista e farmacêutico. Os principais objetivos da equipe de saúde são prover atendimento nutricional a pacientes internados, ambulatoriais e domiciliares; estabelecer programas educacionais; determinar métodos padronizados de atendimento e elaborar manuais para a sistematização do trabalho em equipe; planejar e executar protocolos de pesquisa; organizar um programa detalhado para atendimento nutricional domiciliar.

O papel do profissional nutricionista será avaliar o estado nutricional do individuo de acordo com suas recomendações, gênero, faixa etária, dados antropométricos, bioquímicos e situação clínica. As medidas antropométricas são utilizadas para quantificar tamanhos e proporções corporais, além de ser um indicador sensível de saúde, condição física, desenvolvimento e crescimento.  O profissional irá avaliar também as preferências alimentares do paciente, auxiliar os familiares no decorrer do tratamento, incentivar e conscientizar o paciente a importância de seguir a dieta corretamente e acompanhar todo o processo de tratamento.

Após a implementação do plano terapêutico nutricional, deve-se monitorar e avaliar os resultados obtidos. A reavaliação do paciente, em intervalos regulares, permite verificar a eficiência do planejamento inicial, assim como alterar o plano de terapia conforme a evolução do paciente. O principio básico consiste em tomar atitudes preventivas antes do aparecimento dos problemas. Caso o plano terapêutico não funcione, deve-se mudar para a próxima alternativa.

Devido à presença de diferentes patologias e do estado nutricional o doente, existem várias formas de tratamentos dietéticos, que se constituem de diferentes dietas que podem ser aplicadas como tratamento exclusivo ou coadjuvante na reabilitação nutricional e global do doente. 

Dietas terapêuticas

São consideradas dietas normais aquelas que foram elaboradas a parit do padrão de alimentação que permita assegurar a manutenção da saúde da população onde podem ser consumidos todos os alimentos. Estas são chamadas habitualmente de dietas gerais, a partir das quais, pela modificação da consistência de alguns alimentos, possibilitando facilitar a ingestão, digestão e absorção, teremos as dietas branda, leve e líquida. São consideradas dietas modificadas as dietas normais com acréscimo de proteínas, calorias ou sem adição de sal, mas que observam a mesmas formas de preparo da dietas normais. As dietas especiais são aquelas que possuem restrições em relação a algum nutriente, como gordura ou proteína por exemplo.

Os tipos de dietas são:

  • Geral: dieta normal, normoglicídica, normoprotéica, normolipídica, balanceada, conforme as recomendações da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição, indicada para indivíduos sem restrição a qualquer nutriente;
  • Branda: é similar à dieta geral, normoprotéica, normoglicídica, porém os alimentos possuem a consistência mais macia, abrandada pela cocção, sendo permitidos pedaços de alimentos como legumes, vegetais, carne, que não precisam ser obrigatoriamente triturados ou moídos, sendo evitados frituras e condimentos fortes. É usada como transição para a dieta geral, para indivíduos com problemas mecânicos e para facilitar o trabalho digestivo de alguns pós-operatórios;
  • Leve: tem consistência semilíquida, é hiperglicídica, normoprotéica, hipolipídica. É utilizada para pacientes com problemas mecânicos de deglutição e de mastigação, em casos em que a função gastrintestinal esteja moderadamente alterada, para preparo de exames e de cirurgias também nos pré-operatório e pós-operatório. Em utilização prolongada pode ocorrer carência de nutrientes, o que leva a merecer, portanto, atenção a avaliação contínua;
  • Líquida: tem consistência líquida, é hiperglicídica, normoprotéica, hipolipídica, apresenta baixo teor calórico e fácil absorção. É utilizada por períodos curtos, quando há restrição da função digestiva, problemas mecânicos no trato digestivo superior, preparo de exames e também no pré-operatório e pós operatório. Se utilizada em períodos prolongados, torne-se necessário estudo especifico para complementação nutricional para evitar a desnutrição;
  • Pastosa: é normoglicídica, normoprotéica, normolipídica, tem consistência abrandada pela cocção e processos mecânicos com alimentos moídos, liquidificados, em forma de purês. É indicada para casos em que haja necessidade de facilitar a ingestão, deglutição, e de se permitir um certo repouso gastrintestinal, e em alguns pós-operatórios;
  • Papa l: é indicada para pacientes de geriatria ou com dificuldade de deglutição, estreitamento de esôfago, no pré-operatório e pós-operatório, e em alguns casos de otorrinolaringologia. Possui características semelhantes às da dieta liquida, com alguns acréscimos;
  • Papa ll: é indicada para pacientes principalmente de geriatria, com dificuldade de deglutição e ingestão, no pós-operatório de cirurgias de cabeça e pescoço, nas alterações neurológicas, e em casos de riscos respiratórios. Possui características semelhantes às da dieta leve, com alguns acréscimos;
  • Branda sem resíduos: apresenta as mesmas características da dieta branda normal, porém sem leite, e é restrita em alimentos crus. É indicada nos preparos de exames, nas diarreias, quando há necessidade de controle do peristaltismo;
  • Leve sem resíduos: apresenta baixo teor calórico, é hiperglicídica, baixa em proteínas e lipídios, isenta em celulose e tecido conectivo, sem leite, possui consistência semilíquida. É indicada quando há necessidade de certo repouso intestinal, para preparo de exames, no pré-operatório e pós-operatório. Deve ser utilizada em curtos períodos, caso contrário, há necessidade de averiguar complementação nutricional;
  • Líquida sem resíduos: apresenta baixo teor calórico, é hiperglicídica, baixa em proteínas e lipídios, sem leite possui consistência líquida. É indicada apenas para hidratação por períodos curtos, caso contrário exige complementação nutricional;
  • Pastosa sem resíduos: é normoglicídica, normoprotéica, normolipídica, possui consistência abrandada pela cocção e processos mecânicos com alimentos moídos, liquidificados, em forma de papa e purê, isenta de leite e alimentos crus. É indicada para casos em que haja necessidade de facilitar a ingestão, deglutição e também de se permitir um certo repouso gastrintestinal, em alguns pós-operatórios.
  • Hipogordurosa: são retirados da dieta a gordura de adição como manteiga, margarina, óleo, azeite e os alimentos ricos em gorduras. É indicada principalmente nas enfermidades hepáticas, pancreáticas e da vesícula biliar, e pode ser prescrita com diferentes consistências, com acréscimo proteico, com restrição de sódio ou resíduos, dependendo da necessidades individuais;
  • Hipoprotéica: destina-se principalmente a portadores de doenças renais, restringem os alimentos de origem animal;
  • Para diabéticos: possui características de normoglicídica, normoprotéica, e  normolipídica, sendo isenta de açúcar livre ou de alimentos que possuam adição de açúcar. É indicado apenas para o controle do açúcar em diabéticos compensados. Pode ser prescrita, dentro dos padrões de dietas já relatados, conforme as necessidades individuais

Todas as dietas apresentadas podem receber acréscimos de proteínas, sendo então indicadas para os casos infecciosos, em períodos de convalescença, ou em outros casos que seja desejável o aumento do aporte proteico. 

Distúrbios nutricionais e doenças metabólicas

Os distúrbios nutricionais e as doenças metabólicas, são causados por excessos, carência de nutrientes ou um conjunto de alterações metabólicas e hemodinâmicas presentes no organismo.

A desnutrição é um distúrbio causado pela deficiência de nutrientes, ingestão calórica inadequada, anorexia, obstruções intestinais, diarreia e outras diversas doenças. A desnutrição pode ser classificada como leve, moderada ou grave, ela pode ser aguda ou crônica. Duas formas especificas de desnutrição que são comumente citadas, são nas doenças marasmo e kwashiorkor. O marasmo é considerado o estágio final de caquexia, onde os depósitos orgânicos de gordura estão muito reduzidos. Causado por doenças crônicas e indolentes, como câncer não obstrutivo do aparelho digestivo ou doença pulmonar crônica, é de fácil diagnostico pelo exame clinico do paciente, que se encontra magro e sem massa massa muscular e gordura. Pode-se dizer que o marasmo constitui uma forma adequada de adaptação à desnutrição crônica. O tratamento deve ser instituído com cuidado par evitar desequilíbrios metabólicos causados pela realimentação, como hipofosfatemia e insuficiência respiratória. O kwashiorkor é comum em crianças, com a presença de edema, hepatomegalia, alteração do cabelo e da pele, é pouco encontrado em adultos. Contudo, ocorre uma semelhança em adultos e crianças, nas manifestações de hipoalbuminemia, depressão de imunidade celular e expansão da água extracelular. Sob o ponto de vista clínico, as reservas gordurosas e musculares podem estar normais, aparentando falsamente um bom estado nutricional. Por outro lado, estão presentes edema, ruptura de pele e má cicatrização. Um sinal de kwashiorkor é a saída fácil e indolor de três ou mais fios de cabelo, quando um tufo de cabelo é puxado, apreendido firmemente entre o polegar e o indicador do examinador. Laboratorialmente encontra-se hipoalbuminemia inferior a 2,7g/dl, transferrina inferior a 150mg/dl, leucopenia inferior a 1.500 linfócitos/mm³ e energia cutânea aos antígenos de hipersensibilidade tardia. É melhor prevenir do que tratar o kwashiorkor em adulto. A prevenção requer conhecimento precoce dos estados graves hipermetabólicos e ministração diária das necessidades proteico-calóricas. Pode ocorrer também a desnutrição proteico-calórica mista, que é uma combinação de marasmo e kwashiorkor, quando um paciente marasmático é submetido a estresse agudo, como trauma cirúrgico ou infecção, o kwashiorkor se soma à desnutrição calórica previa. 

A anorexia é um distúrbio crônico caracterizado pela perda de peso de forma induzida, é predominante em mulheres que tem fixação no controle de peso, tendem a abusar do uso de laxantes, diuréticos, vômitos após a refeição, a alimentação é baixa em calorias e é feita poucas vezes ao dia. 

A bulimia é caracterizada pela alimentação em excesso, seguida da eliminação induzida pelo vômito, laxantes, diuréticos ou exercícios vigorosos. 

Anemia ferropriva é caracterizado pela redução da concentração de hemoglobina sanguínea decorrente da ingestão insuficiente de ferro. O tratamento alimentar deve ser rico em alimentos que contém ferro, como as carnes, leguminosas e as folhas verdes escuras. 

A obesidade é um distúrbio nutricional e esta relacionada como fator de risco nas doenças cardiovasculares, hipertensão e diabetes. Os fatores que contribuem incluem fatores genéticos, alimentação excessiva, hábitos de vida inadequado, entre outros. O tratamento pode ser medicamentoso quando prescrito por um medico, e a dieta deve ser hipocalórica.  

As patologias ligadas ao glúten, é um distúrbio gastrintestinal. 

O glúten que é um composto de aspecto gomoso, permanece após a lavagem do trigo, ao retirar o amido. Essa substância está presente em diversos alimentos como: trigo e cevada. Essa proteína, ao ser ingerida, pode levar ao desenvolvimento de três doenças: doença celíaca, alergia ao trigo e sensibilidade ao glúten não-celíaca. A doença celíaca é uma patologia com diversas etiologias, sendo considerada agressiva e autoimune por estar relacionada ao aumento do risco da mortalidade, tendo em vista complicações como anemia, osteoporose e depressão. O único tratamento efetivo para a doença celíaca é a dieta sem glúten. 

Nota-se que são diversas dietas usadas como tratamento em várias patologias, podendo ser utilizadas como única e efetiva intervenção em algumas doenças. Além disso, observa-se que a dietoterapia está, também, relacionada a uma melhora na microbiota intestinal, o que contribui para um prognóstico benéfico ao paciente. 

A dietoterapia é, portanto, uma intervenção clínica de extrema importância, visto que pode interferir em diversas doenças citadas nesse estudo.

 

Suporte nutricional enteral e parenteral

Entende-se por Terapia Nutricional o conjunto de procedimentos terapêuticos que visam à manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral realizados nos pacientes incapazes de satisfazer adequadamente suas necessidades nutricionais e metabólicas por via oral (RCD nº 63/2000). Estas duas terapias são regulamentadas, respectivamente, pela Resolução RCD nº 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS nº 272/1998 do Ministério da Saúde, que definem a obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional no ambiente hospitalar. 

Os objetivos da Terapia Nutricional é a prevenção de uma desnutrição, tratar se o paciente já estiver nesse quadro de desnutrição, e prevenir o agravamento. A deficiência calórico-proteica acontece na maioria dos casos por tempo de hospitalização, o que faz com que a recuperação do paciente seja lenta. 

Os requisitos mínimos exigidos para a prática da Terapia Nutricional Enteral e Terapia Nutricional Parenteral são estabelecidos pela ANVISA e pelo Ministério da Saúde, através da resolução nº 63/00 e portaria 272/98, respectivamente.

 Essas legislações definem a Equipe Multidisciplinar como grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de cada categoria, sendo eles: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir profissionais de outras categorias, habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional. Segundo a portaria 63/00 a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional possui diversas atribuições, sendo elas; Estabelecer as diretrizes técnico-administrativas que devem nortear as atividades da equipe e suas relações com a instituição; Criar mecanismos para desenvolver as etapas de triagem e vigilância nutricional em regime hospitalar, ambulatorial e domiciliar, utilizando uma metodologia capaz de identificar pacientes que necessitam de terapia nutricional, a serem encaminhados aos cuidados da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional; Atender às solicitações de avaliação do estado nutricional do paciente, realizando o acompanhamento e modificação da terapia nutricional, quando necessário, em comum acordo com o médico responsável pelo paciente, até que sejam atingidos os critérios de reabilitação nutricional preestabelecidos; Assegurar condições adequadas de indicação, prescrição, preparação, conservação, transporte e administração, controle clínico e laboratorial e avaliação final da Terapia Nutricional, visando obter os benefícios máximos do procedimento e evitar riscos; Capacitar os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, com a aplicação do procedimento, por meio de programas de educação continuada, devidamente registrados; Estabelecer protocolos de avaliação nutricional, indicação, prescrição e acompanhamento da Terapia Nutricional; Documentar todos os resultados de controle e de avaliação da Terapia Nutricional visando à garantia de sua qualidade; Estabelecer auditorias periódicas a serem realizadas por um dos membros da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional, para verificar o cumprimento e o registro dos controles e avaliação da Terapia Nutricional; Analisar o custo e o benefício no processo de decisão que envolve a indicação, a manutenção ou a suspensão da Terapia Nutricional; Desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos pacientes e aos aspectos operacionais da Terapia Nutricional. 

A Terapia Nutricional Enteral (TNE) consiste na administração de nutrientes pelo trato gastrointestinal, através de um tubo, sondas ou ostomias, localizadas no tubo digestivo. Existem dois métodos para a administração da TNE por sonda, a intermitente ou continua.

A TNE é utilizada quando o paciente não pode ou não deve se alimentar por via oral ou quando a ingestão oral é insuficiente.

 Para que ocorra a indicação é necessário que o trato digestivo esteja total ou parcialmente funcionando e, de modo geral, utilizá-la em média de 5 a 7 dias. 

Pode ocorrer em alguns casos a TNE precoce, utilizada em até 48h após a internação ou por ocorrência de trauma ou cirurgia. No entanto existe uma dificuldade para a administração da TNE em pacientes de estado grave, principalmente no período inicial de internação, nesse caso deve-se avaliar a possibilidade da introdução da dieta enteral mínima, utilizando o método de infusão continua ou bomba de infusão, ou o método intermitente. As indicações são para pacientes com anorexia; hiporexia; desnutridos; com riscos de desnutrição; gestantes que não conseguem suprir a necessidade kcal de forma oral; faringite; caquexia cardíaca; doença pulmonar obstrutiva; disfagia grave; megaesôfago; pacientes submetidos a cirurgia maxilo-facial; ressecção do intestino delgado; fistulas, queimaduras; depressão grave; doenças desmielinizastes; trauma muscular extenso; má absorção; alergia alimentar; poli traumatismo; insuficiência hepática; grave disfunção renal; doença inflamatória intestinal; pancreatite aguda; pacientes em uti; dificuldade ou incapacidade de sucção e deglutição; risco de aspiração; anomalias congênitas; diarreia crônica; fibrose cística; câncer. 

As contra indicações são geralmente relativas ou temporárias, e são elas: Doença terminal; Diarreia grave; Síndrome do intestino curto; Obstrução intestinal mecânica total ou localizada; • Hemorragia grave do TGI com presença de náusea, vômito (hematêmese) e melena ou enterorragia; • Íleo paralítico intestinal por peritonites, hemorragia intraperitoneal e perfuração intestinal; Vômitos intratáveis; Varizes esofágicas (relativa); Fístulas jejunais e intercutâneas de alto débito; Inflamação do TGI como a doença de Crohn em atividade, enterite grave pós-irradiação ou quimioterapia; Instabilidade hemodinâmica; Isquemia gastrointestinal em doentes críticos, com sepse, disfunção de múltiplos órgãos, instabilidade cardiopulmonar evidente, síndrome de compressão ou oclusivas crônicas; Choque severo (contraindicação absoluta); Pancreatite aguda grave sem motilidade gastrointestinal. 

Para verificar a necessidade calórica do paciente é feito a triagem nutricional e utilizado um método não invasivo que pode ser feito a beira do leito, seja de pacientes em estado grave, obesos, com doenças hepáticas ou em outras condições que requeiram avaliação acurada e individualizada.  Na impossibilidade deste método, recomenda-se estimar o gasto energético pelo calculo de quilocalorias por quilo de peso corporal. Se o objetivo da Terapia Nutricional for manter a condição atual do paciente, é recomendado iniciar o aporte calórico com 25kcal/kg/dia conforme a evolução clinica do paciente for ocorrendo, deverá ser feito os ajustes necessários. A recomendação para pacientes em quadros críticos é de 20-25 kcal/kg/dia, independente de qual via da Terapia nutricional for utilizada. Além deste calculo, é recomendado estimar o GET de indivíduos obesos e não obesos, apresentando acurácia de 70% em obesos e 82% em indivíduos não obesos.

Dentre as formulas utilizadas existem as industrializadas, e as não industrializadas. A fórmula industrializada é pronta e completa, podendo ser encontrada em duas formas: em pó e líquida pronta para consumo. As dietas industrializadas são extremamente práticas, sendo fáceis de preparar, de armazenar e de administrar ao paciente. As não industrializadas são preparadas a base de alimentos in natura, produtos alimentícios e/ou módulos de nutrientes. Essas preparações variam quanto a sua composição e características, requerem suplementação de vitaminas e minerais para se tornarem completas, diferentes das industrializadas que são completas, conforme a necessidade do paciente. 

As formulas industrializadas devem ser infundidas, se possível imediatamente após o seu preparo. Se houver necessidade de estoca-las, devem ser mantidas a 4°C, durante o tempo determinado pelos fabricantes, até a administração ao paciente. As formulas não industrializadas devem ser administradas imediatamente após o seu preparo.

A terapia nutricional parenteral diz respeito à oferta de nutrição por via parenteral, central ou periférica, realizada quando o trato gastrointestinal está indisponível ou quando a necessidade nutricional não pode ser atendida de forma completa pelo trato gastrointestinal (via oral/enteral). Em algumas situações a Nutrição Parenteral pode ser feita por via periférica, principalmente quando esta é indicada como complementar a nutrição enteral e quando esta é proposta por pouco tempo. A solução para infusão periférica não deve exceder a 900 mOsm/Kg. As formulações de NP para uso adulto são prescritas relacionando a necessidade nutricional do paciente com as formulações das bolsas industrializadas prontas para uso disponíveis, normalmente para adultos elas são padronizadas, sendo uma solução com volume aproximado de 1000ml e a outra de 2000ml.

 A seleção e cálculo da NP deve considerar as limitações das condições mórbidas, como diabetes, sepse, doença crítica, doença renal, doença hepática, dentre outras. As indicações são para pacientes com desnutrição; Trato gastrointestinal comprometido ou tentativa de acesso enteral fracassada; Fístula Gastrointestinal; Pancreatite Aguda; Síndrome do Intestino Curto; Colite ulcerativa complicada ou em período operatório; Necessidades nutricionais maiores que a capacidade de oferta por via oral/enteral; Hemorragia gastrointestinal persistente; Trauma abdominal requerendo repetidos procedimentos cirúrgicos. As vias de acesso são periférica e central. Deve ser feito o monitoramento diário de peso. A Nutrição Parenteral deve ser descontinuada logo que possível, com a transição para a via oral ou enteral. 

Referências

Calixto-LimaLarissa; GonzalezMaria Cristina. Nutrição Clínica no Dia a Dia. 1. ed. Editora Rubio, f. 140, 2013. 280 p.

ESCOTT-STUMPSYLVIA. NUTRIÇAO RELACIONADA AO DIAGNOSTICO E TRATAMENTO. 5. ed. Manole, f. 520. 1040 p.

WaitzbergDan Linetzky. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3. ed. Atheneu, f. 930, 2005. 1860 p.

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