DIAGNÓSTICO OPERACIONAL E ANÁLISE DE GANHOS EM POTENCIAL NA APLICAÇÃO DOS CONCEITOS DE LEAN HEALTHCARE EM UM HOSPITAL E UMA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE.

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

DIAGNÓSTICO OPERACIONAL E ANÁLISE DE GANHOS EM POTENCIAL NA APLICAÇÃO DOS CONCEITOS DE LEAN HEALTHCARE EM UM HOSPITAL E UMA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE.

Thales Machado

Resumo

O presente trabalho apresenta um estudo de caso de um diagnóstico dos processos de operação de um hospital e uma operadora de planos de saúde, utilizando os conceitos de lean healthcare. Ele apresenta e quantifica ganhos financeiros estimados com aplicação dos conceitos lean em 7 setores distintos nessas organizações. Foi realizado um estudo bibliográfico para validação ou questionamento dos conceitos aplicados nesse diagnóstico.
O diagnóstico apresentado no estudo foi realizado por uma equipe de consultores da empresa Hominiss Consulting. O autor deste trabalho fez parte da equipe de consultores.
O estudo feito demonstrou na prática que é possível obter-se, além de ganhos operacionais visíveis, ganhos financeiros expressivos com a aplicação do pensamento enxuto na área de saúde. Através das estimativas realizados foi prevista uma economia de aproximadamente R$ 5 milhões de reais anuais além de uma redução de estoque no valor de R$ 1.4 milhões de reais.

Palavras-chave: Lean healthcare. Saúde enxuta. Estudo de caso, Lean Office

Abstract

The following work presents a case study of the diagnostic about the operacional processes in a hospital and health plan operator using lean healthcare concepts. It presents and quantify estimated financial gains applying the lean concepts in seven different departments of these organizations. A bibliographic review will be made with the objective of validate or questioning the applied concepts in this diagnostics.
The diagnostic presented on the following work was developed by a team of consultants from the Hominiss Consulting group. The author of the present work was included in the team of consultants.
This study showed in practice the real possibility of achieving more than visible operational gains, by presenting financial gains and its magnitude order when dealing with changes based on the lean manufacturing principles applied to the health sector. The estimates found an economy of about R$ 5 millions per year and a stock reduction of about R$ 1.4 million.

Keywords: Lean healthcare, Case Study, Lean Office

Introdução

Caracterização do tema

Existe na atualidade uma preocupação crescente com alguns fatores que podem aumentar a demanda por hospitais em uma escala global. Diversos especialistas apontam para a necessidade de ampliação dos hospitais e capacidade de atendimento para que esta crescente demanda seja absorvida sem grandes impactos na qualidade do serviço prestado e nos ganhos financeiros esperados por estas instituições (Kirchheimer,2001; Petersen,2001).

O caminho que vem sendo seguido pelos hospitais ao redor do mundo é o de aumentar-se a capacidade de atendimento por meio de maiores instalações e expansão da equipe. Os hospitais, por sua vez, estão cada vez mais próximos do limite de expansão (Bazzoli et al., 2003). Sendo assim há cada vez uma pressão maior em atender uma demanda crescente de pacientes com uma quantidade cada vez menor de recursos (Advisory Board International, 2010).

Um dos principais fatores que faz com que a demanda por tratamento médico seja cada vez maior é o envelhecimento da população. Aliado à maior longevidade alcançada pela população mundial com o desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos sofisticados para muitas doenças da atualidade, o “baby boom” ocorrido após a segunda guerra mundial pode ser apontado como um dos responsáveis pelo represamento de pessoas com idade avançada nos dias atuais. Foi reportado pela revista New Scientist Magazine que ” De todas as pessoas na história da humanidade que alcançaram os 65 anos de idade, metade encontra-se viva atualmente ” (Fred Pearce, 2010).

Projeção de idade para população mundial
Projeção de idade para população mundialAdaptado de Advisory Board International (2010, p. 2)

Apesar do crescimento da demanda hospitalar ocasionado por esse envelhecimento da população, a maioria dos hospitais brasileiros ainda encontram-se em uma situação precária, sendo a maioria dos que atendem pelo SUS considerados abaixo dos padrões internacionalmente aceitos. Há uma disparidade muito grande entre o setor hospitalar público e o setor privado brasileiro, fazendo com que os hospitais sejam altamente estratificados e desiguais em eficiência e que poucos podem ser os centros considerados como “world-class centers of excelence” (La ForgiaCouttolenc, 2008)

No geral, as pessoas que trabalham no setor de saúde trabalham intensivamente para conseguirem contribuir com o bem estar dos pacientes. Há muita boa vontade na busca por oferecer serviços de saúde de qualidade, mas o que acontece na prática é que essa disposição precisa ser diariamente convertida ao “apagar de incêndios”, tomando boa parte do tempo disponível por essas pessoas. O dia de trabalho é então definido por elas como “estressante, frustrante e exaustivo(BakerTaylor, 2009).

Apesar do nível de dedicação destes profissionais ser alto e dos problemas com a falta de qualidade serem evidentes, é plausível levantar-se a hipótese de que os hospitais brasileiros não possuem uma metodologia correta para gestão, tanto do ponto de vista operacional como estratégico (Boschi da Silva, 2013). Geralmente os serviços médicos possuem alta qualidade, porém os problemas que fazem com que os hospitais sejam ineficientes geralmente encontram-se nas atividades de suporte, nas falhas de comunicação, nas longas esperas por atendimento dentre outros (BakerTaylor, 2009).

Em face do que foi constatado, muitos hospitais ao redor do mundo vem aplicando soluções para a gestão de seus processos que foram desenvolvidas fora da área de saúde. Nesse sentido é que o pensamento enxuto foi inicialmente aplicado ao ambiente hospitalar por Heinbuch (1995) com enfoque na redução de estoque de um hospital.

O pensamento enxuto foi inicialmente desenvolvido por Taiich Ohno em meio a um ambiente altamente competitivo e incerto no qual a Toyota Motor Company atuava e tem como base a remoção de desperdícios dos processos produtivos (WomackJones, 2004)

Os princípios básicos do pensamento enxuto são:

  • Agregação de valor pelo ponto de vista do cliente
  • Gerenciamento da cadeia de valor
  • Estabelecimento de fluxo contínuo
  • Melhoria contínua

Há uma extensa utilização de ferramentas e metodologias empregadas por aqueles que trabalham com o pensamento enxuto, tais como mapas de fluxo de valor, trabalho padronizado, diagramas de espaguete dentre outros.

Com o desenvolvimento do Sistema Toyota de Produção (STP) na década de 80 a partir de estudos provenientes da indústria automobilística da década de 40 e passando posteriormente pelo setor de serviços, foi ao atingir o setor de saúde que o pensamento enxuto (ou lean thinking) passou a ser denominado lean healthcare ( PaimCostade Carvalo, 2016).

O termo ganhou maior visibilidade a partir de publicações realizadas pelo “Institute for Healthcare Improvement”  lideradas por Diane Miller. Seguindo uma linha muito próxima deste trabalho é possível citar os trabalhos de Silvester er al. (2004), Bahensky et al.(2005), Workman-Germann e Haag (2007) e Viau and Southern (2007) como estudos de casos realizados na área de saúde a partir da aplicação das ferramentas e filosofia provenientes do pensamento enxuto e seus resultados ( PaimCostade Carvalo, 2016).

Dentro deste contexto o presente trabalho teve como foco a análise de ganhos financeiros provenientes da aplicação dos princípios do pensamento enxuto em uma organização de saúde, tanto no âmbito assistencial do hospital como na parte administrativa da operadora de planos de saúde relacionada ao hospital em questão. Diversas áreas foram separadamente abordadas e comprovou-se, através de benchmarks e estimativas, que além dos ganhos operacionais e potencial aumento na satisfação dos pacientes,  qual seria a magnitude de ganhos financeiros provenientes das mudanças implantadas ao seguir-se a metologia de trabalho e cultura organizacional propostas.

Objetivos

O autor deste estudo procurou responder a seguinte questão: Como é realizada e qual é a magnitude dos ganhos esperados na aplicação dos conceitos de lean healthcare em um hospital e uma operadora de planos de saúde? As estimativas foram encontradas através de um estudo de caso realizado em um hospital e uma operadora de planos de saúde no estado de São Paulo. 

Foi realizado um diagnóstico operacional a fim de identificar e mensurar os potenciais ganhos provenientes da aplicação dos conceitos lean na organização em questão. O diagnóstico em questão foi realizado por uma equipe de consultores da Hominiss Consulting e contou com a participação do autor deste trabalho como consultor júnior. Além disso, objetivou-se apresentar detalhadamente o pensamento enxuto e suas ferramentas adaptadas à realidade das instituições de saúde (lean healthcare). 

Por fim, pretendeu-se chegar a um consenso a respeito das práticas empregadas durante o diagnóstico operacional, quais foram as maiores dificuldades e pontos passíveis de melhoria, além de ressaltar as melhores práticas, definindo e consolidando sua utilização sempre que possível.

Justificativa do trabalho

A partir do que foi levantado na caracterização do trabalho e dos objetivos que deseja-se alcançar, as justificativas para o trabalho em questão podem ser resumidas em:

  • Contribuição de caráter acadêmico e prático para uma área em recente desenvolvimento no Brasil (aplicação do pensamento enxuto na área da saúde).
  • Análise crítica a respeito das práticas e metodologias empregadas no desenvolvimento do diagnóstico realizado pela consultoria.
  • Explicitar a necessidade que as organizações de saúde possuem com relação à otimização de processos nos níveis tático e operacional.
  • Demonstração qualitativa e quantitativa, a partir da cultura e ferramentas disponíveis na mentalidade enxuta, quais ganhos podem ser alcançados em diversos setores presentes em organizações de saúde.

Metodologia

A próxima seção tem como um de seus objetivos classificar a pesquisa quanto a sua natureza, abordagem, fins e meios. Além do mais, também será utilizada para apresentar o local de desenvolvimento da mesma, as variáveis consideradas e a estrutura com que foi desenvolvida a pesquisa.

Classificação da pesquisa

Segundo Moresi (2003) a pesquisa pode ser classificada quanto a sua natureza, abordagem, fins e meios.

A natureza de uma pesquisa pode ser básica ou aplicada. A pesquisa básica objetiva a geração de novos conhecimentos úteis para o avanço da ciência como um todo e não tem compromisso com a utilização prática do conhecimento gerado. Envolve verdades universais. A pesquisa aplicada, por sua vez, objetiva a geração de conhecimento para a resolução de um problema específico. Sendo assim, envolve verdades e interesses locais. (MORESI, 2003).

O estudo em questão pode ser considerado aplicado, uma vez que parte do diagnóstico operacional realizado em uma instituição de saúde a fim de entender quais são os potenciais ganhos da aplicação direta dos conceitos lean.

A abordagem à qual uma pesquisa pode ser direcionada é classificada em quantitativa e qualitativa. A pesquisa quantitativa tem o compromisso de transformar opiniões e informações em números a fim de analisá-los da forma mais imparcial possível. Sendo assim, utiliza de ferramentas estatísticas e estimativas embasadas nos dados coletados. A pesquisa qualitativa, por sua vez, considera que há uma relação indissociável e dinâmica ao ponto de não ser possível traduzir fatos em números que possam descrever os fatos analisados. Além dos pesquisadores tenderem a analisar os dados indutivamente, o processo em si e seu significado são os focos principais de abordagem. (MORESI, 2003).

Este trabalho possui uma abordagem majoritariamente qualitativa. Há ganhos que não podem ser mensurados numericamente, tal qual os benefícios decorrentes da aderência da cultura de mudança e melhoria contínua. Além disso, é possível afirmar que a pesquisa possui um viés quantitativo, uma vez que objetiva mensurar, além dos ganhos operacionais que geram valor pra equipe, ganhos financeiros provenientes das mudanças aplicadas, que por sua vez gera valor direto para a organização. 

Quanto aos fins, uma pesquisa pode ser considerada exploratória, descritiva, explicativa, metodológica ou intervencionista.

Uma pesquisa exploratória é realizada em uma área na qual se possui pouco ou nenhum conhecimento sistematizado e acumulado. Não comporta hipóteses, porém estas podem surgir durante ou ao final da pesquisa. Geralmente adotada como passo inicial quando não há conhecimento prévio do assunto abordado. (MORESI, 2003).

A pesquisa descritiva tem como objetivo explicitar características de determinado fenômeno ou população. Não tem compromisso em explicar os fenômenos que descreve, apesar de poder ser utilizada para tal fim. Pode definir a natureza das variáveis estudadas e criar correlações entre as mesmas. (MORESI, 2003).

A pesquisa de cunho explicativo tem objetiva tornar algo inteligível, justificando-lhe os motivos. Sendo assim, visa, dado um fenômeno, esclarecer os fatores que contribuem de alguma forma para a ocorrência do mesmo. (MORESI, 2003).

A pesquisa metodológica é um estudo com o propósito de elaborar instrumentos de captação ou manipulação da realidade. Sendo assim, é a criação do caminho que une a situação atual de um determinado fenômeno com a situação futura desejada. (MORESI, 2003).

Por fim, a pesquisa intervencionista tem como objetivo interferir na realidade estudada. Não se resume apenas em explicar e propor soluções para um determinado fenômeno, mas interferir de forma influente e participativa na resolução dos mesmos.(MORESI, 2003).

O presente trabalho pode ser classificado como exploratório, uma vez que tem como um dos enfoques o estudo e desenvolvimento da cultura lean healthcare em organizações Brasileiras, nicho no qual ainda existem poucas publicações em relação ao nível mundial. Também pode ser considerado um trabalho explicativo pois pretende identificar, dentro de um cenário específico e bem definido, os impactos da aplicação de uma metodologia, esclarecendo quais fatores contribuem para a ocorrência dos mesmos. Por fim, pode ser considerado metodológico pois também objetiva estudar a forma e a maneira na qual foi realizado o diagnóstico operacional pela consultoria.

Quanto aos meios de investigação, uma pesquisa pode ser classificada como uma pesquisa de campo, laboratório, telematizada, bibliográfica, documental, experimental, ex post facto, participante, pesquisa-ação e estudo de caso. 

A pesquisa de campo é caracterizada por ser uma investigação empírica de fenômenos que ocorrem ou ocorreram e que possui elementos que possibilitem a  explicação da mesma. A de laboratório é o oposto em relação à de campo no que diz respeito a localização de sua aplicação, sendo realizada em espaço delimitado, apesar de também ser empírica e com o mesmo intuito. (MORESI, 2003).

A pesquisa telematizada é aquela na qual a busca por informações é feita através da internet e recursos provenientes de telecomunicações. A documental, por sua vez, também é outra classificação que leva em conta a fonte de informações. Neste caso, no entanto, a pesquisa baseia-se em informações provenientes de pessoas, órgãos públicos e privados de qualquer natureza. (MORESI, 2003).

A pesquisa bibliográfica é um estudo sistematizado desenvolvido a partir de jornais, redes eletrônicas, revistas, livros e todo tipo de material disponibilizado ao público em geral. É a base para qualquer outro tipo de pesquisa.(MORESI, 2003).

A pesquisa experimental é a investigação empírica na qual as variáveis de estudo são escolhidas e variadas seguindo uma lógica bem definida, a fim de entender os padrões de comportamento dos fenômenos observados em diversas situações frente ao parâmetro analisado. Em contraposição à pesquisa experimental é possível citar-se a pesquisa ex post facto, uma vez que esta observa fenômenos que já ocorreram ou que não é possível controlar e manipular as variáveis de estudo. (MORESI, 2003).

A pesquisa participante é aquela na qual o pesquisador e o pesquisado contribuem para a investigação dos fatos analisados, ou seja, o objeto de pesquisa pode interferir no resultado da mesma. Também de forma intervencionista, mas se opondo à pesquisa participante, é possível definir como pesquisa-ação aquela na qual objetiva-se a influência direta da pesquisa nos fatos e pessoas analisadas. (MORESI, 2003).

Por fim, o estudo de caso objetiva profundidade e detalhamento a respeito do que é analisado, sendo delimitado a um nicho bem definido de atuação (pessoas, famílias, produtos, empresas, órgãos públicos, comunidades ou países. pode ou não ser realizado no campo. (MORESI, 2003).

O trabalho em questão pode ser considerado, quanto aos meios de investigação, como um estudo de caso, uma vez que um diagnóstico dado pela consultoria em uma instituição de saúde é estudado. Além disso, pode ser considerado como uma pesquisa bibliográfica, uma vez que utiliza artigos e outros estudos para embasar, refutar ou validar o modelo de diagnóstico realizado pela consultoria. Por fim, pode ser considerada uma pesquisa documental por utilizar os arquivos físicos e eletrônicos desenvolvidos durante o diagnóstico operacional como base de referência e informações.

O quadro 1 resume a classificação do presente trabalho segundo Moresi (2003):

Classificação segundo Moresi (2003)

Categoria de classificaçãoClassificação
NaturezaAplicada
AbordagemQuantitativa e Qualitativa
FinsExploratória, Explicativa, Metodológica
MeiosPesquisa bibliográfica, pesquisa documental e estudo de caso

Elaborado pelo Autor

Estrutura e desenvolvimento da pesquisa

Definir uma abordagem metodológica correta para o desenvolvimento da pesquisa, em analogia com o conhecimento disponível em planejamento estratégico, abrange diversos níveis de profundidade. Sendo assim, é possível considerar que existem decisões metodológicas de ordem estratégica (escolha da abordagem mais adequada à pesquisa) bem como outras de nível tático ou operacional (tudo o que for relacionado a condução da pesquisa) .(Miguel, 2007).

No nível tático é importante definir, além da abordagem que será dada ao trabalho de pesquisa, são os fatores relativos às contingências típicas da condução da pesquisa, tais quais o tempo disponível para finalização da mesma e os recursos financeiros disponíveis. (Miguel, 2007).

O objetivo da pesquisa compreende a ação (verbo) que expressa qual as questões que a pesquisa pretende endereçar e deve, portanto, guiar a escolha da metodologia mais adequada a ser seguida. Em outras palavras, a escolha da metodologia deve proporcionar um caminho para responder as questões levantadas (Miguel, 2007).

o rigor metodológico que uma pesquisa deve seguir para que se justifique como pesquisa é dada no nível operacional, sendo o meio pelo qual a investigação é de fato conduzida.  O nível operacional traduz o campo das idéias em ações que podem ser executadas na prática para o andamento do trabalho de pesquisa. A figura 1 apresenta um modelo proposto para a condução de um estudo de caso. 

Condução do estudo de casoCondução do estudo de casoMiguel (2007, p. 221)

No passo de definir uma estrutura conceitual teórica do trabalho é importante realizar-se uma revisão bibliográfica e, a partir do conhecimento existente na área, delimitar as proposições que serão abordadas na pesquisa, as fronteiras e o grau de evolução que pretende-se alcançar.

A revisão bibliográfica é capaz de identificar lacunas onde a pesquisa pode ser justificada (em termos de relevância) e os constructos, que são elementos extraídos da literatura contendo um conceito teórico que pode ser abordados empiricamente (Miguel, 2007). Além disso, a revisão bibliográfica é capaz de proporcionar todo suporte teórico para a pesquisa e o estado da arte (ou grau de evolução) dos assuntos tratados.

O planejamento do caso envolve, em um primeiro momento, a quantidade de casos analisados e o espaço de tempo que é necessário ser analisado para alcançar-se os objetivos pretendidos. A partir disso é possível determinar se o caso será retrospectivo, que envolve a investigação do passado através de coleta de dados históricos, ou longitudinal, em que o foco é a investigação do presente. Além disso é necessário selecionar as unidades de análise, escolher os meios para a coleta e análise de dados, desenvolver o protocolo para a coleta dos dados e definir os meios de controle da pesquisa. 

A próxima etapa, ainda dentro do planejamento do caso, é a determinação dos métodos e técnicas para coleta e análise de dados. Dentre estes métodos é possível citar-se a condução de entrevistas(estruturadas, semi estruturas ou não estruturadas), análise documental, observações diretas, surveys (de forma restrita) e verificação in loco ou modus operandi  (Miguel, 2007).

O protocolo para um estudo de caso deve ser definido, tendo como partes relevantes o contexto da pesquisa (área e local, unidade de análise, questões, procedimentos e fontes de informação), a parte a ser estudada (práticas, unidade de análise, questões, procedimentos e fontes de informação) e os meios de controle da pesquisa (variáveis de controle) (Miguel, 2007).

Após toda definição da estrutura teórica e do planejamento do caso é importante conduzir testes piloto com o objetivo de verificar os procedimentos de aplicação com base no protocolo desenvolvido, a fim de propor melhorias para o mesmo.

A fase de coleta de dados tem como ponto de partida delegar, preferencialmente, um executivo sênior que tenha condições para autorizar a condução da pesquisa, indicando quais os contatos ideais para a coleta de dados e resolvendo possíveis impasses que possam ocorrer.

Assim que os contatos forem estabelecidos, é importante considerar os seguintes fatores na condução das entrevistas: 

  • Capacidade de levantar as questões corretamente e interpretar as respostas
  • Ser um bom ouvinte e não trazer preconceitos à discussão
  • Possuir bom embasamento teórico no tema investigado
  • Ser receptível e sensível a possíveis evidências contraditórias
  • Ser flexível e adaptável a novas situações, enxergando-as como oportunidades e não ameaças.

Além disso, é importante que nem o pesquisador e nem as fontes de dados exerçam algum tipo de influência nos julgamentos das situações analisadas. O estudo de caso deve se manter o mais imparcial possível e a coleta de dados pode terminar quando o pesquisador sanar todas as questões levantadas ou, caso este processo for demorar muito tempo, ter seu fim determinado através de uma limitação do escopo e do tempo reservado à coleta de dados.

A análise de dados depende de criar-se, em um primeiro momento, uma narrativa com as impressões gerais a respeito do caso analisado. Como a quantidade de informações coletadas geralmente é extensa, quase sempre é necessário reduzir-se os dados ao mínimo necessário para a análise da situação em questão.

Além disso, a sumarização dessas ideias para o formato mais visível possível é uma prática importante da análise dos mesmos. Com a maior visibilidade destes dados é possível verificar se todas as situações estudadas correspondem com o que é esperado teoricamente e como as possíveis disparidades se manifestam no caso em questão.

Por fim, é necessário compilar-se todos os dados coletados e sumarizados em formato de relatório, podendo assumir o formato de tese, monografia, artigo científico dentre outros. A formalização através de relatório faz com que as idéias estejam dispostas em um formato objetivo para o entendimento do leitor.  

Estrutura do trabalho

O presente trabalho é dividido em cinco capítulos principais. Por se tratar de um estudo de caso, a estrutura apresentada na seção 1.4.2 foi adotada e seguida.

O capítulo 1 introduz e contextualiza o cenário no qual o caso será desenvolvido, além de trazer a classificação da pesquisa, justificativa do trabalho, metodologia e estrutura empregadas.

O capítulo 2 traz uma revisão bibliográfica que contempla, de forma resumida, quais os princípios da produção enxuta, as principais ferramentas utilizadas pela mesma e quais os princípios envolvidos e ferramentas envolvidos na aplicação direta do pensamento enxuto na área de saúde (Lean Healthcare). Além disso é pertinente abordar os conceitos e ferramentas referentes ao Lean Office, uma vez que a operadora de planos de saúde estudada requisitou a utilização destes conceitos. Essa base teórica servirá para endossar ou contrapor as metologias e práticas utilizadas pela empresa de consultoria.

O capítulo 3 apresenta a metodologia DMAIC utilizada pela Hominiss em suas implantações, além de caracterizar toda a proposta utilizada. Isso engloba apresentação do cronograma proposto, frentes trabalhadas, tempo de dedicação dos consultores dentre outros detalhes a respeito do diagnóstico em si.

O capítulo 4 traz a aplicação do diagnóstico em detalhes. Primeiramente foi realizado um detalhamento de como foram realizados os diagnósticos de cada área e após isso os passos utilizados na análise de todas as áreas do hospital e operadora. Para tal fim, foram focadas duas áreas: no hospital a área de internações clínicas e na operadora a área de atendimentos.

O capítulo 5 apresenta as conclusões, análise crítica e sugestões para os próximos trabalhos que englobam o mesmo escopo do presente trabalho, ou seja, diagnósticos operacionais aplicados em empresas do setor de saúde.

Revisão Bibliográfica

O presente trabalho terá como foco da revisão bibliográfica a abordagem, de forma simplificada, dos seguintes assuntos:

  • Introdução ao pensamento enxuto
  • Lean Healthcare
  • Lean Office

Introdução ao pensamento enxuto

O pensamento enxuto é uma maneira de se pensar a respeito de melhorias de processos em um ambiente produtivo. Através da premissa de se identificar o que é valor para o cliente é possível acompanhar e identificar desperdícios provenientes dos processos observados e eliminá-los. Sendo assim, o pensamento enxuto pode ser definido como uma forma sistemática e sustentável de eliminação de desperdícios. 

Essa corrente de pensamento surgiu no Japão, especificamente na Toyota ao final da década de 40, e foi inicialmente planejada por Taiichi Ohno, Shigeo Shingo e Kiichiro Toyoda. Juntos, objetivavam que a Toyota se tornasse a maior empresa automobilística do mundo. 

A partir de 1973, com a crise do petróleo, toda a economia mundial foi abalada. No Japão, enquanto a maioria das empresas passava por um forte período recessivo, a Toyota apresentou ganhos expressivos e acabou chamando a atenção das pessoas da área. O Sistema Toyota de Produção foi então estudado por um período de cinco anos, por James Womack, Daniel Jones e Daniel Roos culminando na publicação do livro entitulado “A máquina que mudou o mundo”. Tal publicação formalizou o método no ocidente e foi o responsável pela disseminação do termo lean production (K. Liker, 2006)

HISTÓRICO

A história da Toyota se inicia no final do século XIX em uma remota comunidade agrícola afastada de Nagoya com Sakichi Toyoda que era funileiro e inventor. 

Naquela época, a tecelagem era uma indústria muito importante para o governo Japonês e haviam indústrias espalhadas por todo país. Eram pequenas oficinas e fábricas em que as donas de casa da época ganhavam algum dinheiro trabalhando. 

Quando criança, Toyoda aprendeu carpintaria com seu pai e viera a desenvolver teares de madeira mais baratos e eficientes que os existentes na época. Apesar disso, continuava insatisfeito com a criação e buscava por um modo de diminuir a carga de trabalho a que sua mãe, avó e amigas necessitavam realizar.

Com este intuito, desenvolveu então o primeiro tear movido a energia elétrica do Japão. Além do tear foi necessário também desenvolver alguma tecnologia para a geração de energia elétrica, uma vez que esta não era abundante na época. Foi então que, utilizando um motor a vapor, adaptando e testando repetidas vezes que foi possível chegar ao primeiro modelo funcional de seu tear elétrico.A partir desta invenção inaugurou, em 1926, a Toyoda Automatic Loom Works, empresa mãe e que continua a fazer parte da Toyota até os dias atuais. 

Durante a década de 80 a Toyota se destacou mundialmente pela primeira vez quando ficou claro que havia algo de especial na qualidade e eficiência dos produtos japoneses. Os veículos do Japão duravam mais do que os americanos e exigiam menos manutenção. Além disso, em comparação com outras indústrias japonesas foi possível observar que a Toyota também se destacava (K. Liker, 2006).

Tudo isso foi documentado e reproduzido a partir da publicação do livro “The machine that changed the world” de Womack e Jones (1992) que continha os resultados de uma pesquisa realizada pelo Massachusets Institute of Technology (MIT) que mostrava esse contraste entre os carros americanos e japoneses.

CONCEITOS DA PRODUÇÃO ENXUTA

A produção enxuta se baseia em diversos conceitos desenvolvidos por autores como Liker (2005) e Woomack e Jones (2004) e que foram apresentados inicialmente por Ohno. Esta seção dedica-se à apresentação destes conceitos base na mentalidade enxuta.

Pilares do sistema Toyota de produção

Os dois principais pilares do pensamento enxuto baseiam-se em visões que, na maioria das situações práticas não podem ser de fato alcançadas. Tais situações, no entanto, são consideradas como ideais e as mudanças provenientes do pensamento enxuto apontam para tal. A concepção de produção sem estoque e a de um processo tecnicamente perfeito e a prova de falhas, do ponto de vista do equipamento utilizado, são os guias para o desenvolvimento de todas as outras idéias da produção enxuta. Apresentadas por Ohno (1997) essas idéias podem ser traduzidas nos termos Just-in- time (JIT)  e na autonomação.

O JIT, por sua vez, tem como objetivo fazer com que cada processo dentro de um fluxo produtivo receba o item necessário, na quantidade e momentos exatos em que serão utilizados. (Boschi da Silva, 2013). Sendo assim, é possível perceber-se que o JIT engloba não só a produção em si como também tenta responder à demanda dos consumidores e os tempos estabelecidos pelos contatos com fornecedores. Diversas companhias adotam o JIT com nomenclaturas e adaptações diversas às suas realidades, tais como a Motorola e seu Short-Cycle manufacturing e a IBM com o Continuous-Flow Manufacturing. 

A autonomação, ou Jidoka, se refere à inteligência do equipamento utilizado para a produção. Caso sejam encontradas quaisquer falhas durante o processo que podem culminar na produção de itens defeituosos, o próprio equipamento possui sistemas que fazem com que ocorra a parada da produção até que o problema seja corrigido. O conceito de Jidoka foi introduzido através dos teares automáticos da Toyoda Automatic Loom Works, fundada por Sakichi Toyoda em 1926. Toyoda tornou-se conhecido por seus teares automáticos que interrompiam a produção toda vez que uma linha se rompia, sendo então um sistema a prova de erros. Tal medida faz com que os colaboradores não precisem mais ficar vigiando a produção 100% do tempo, tornando-os multifuncionais e eficientes o suficiente para tomar conta de várias máquinas simultaneamente (K. Liker, 2006).

A partir destes dois pilares fundamentais, foi criada uma representação do TPS através do esquema de uma casa. O telhado, que é sustentado pelos dois pilares representa tudo o que é possível adquirir com as medidas propostas, tais como menor lead time, maior qualidade, menor custo, mais segurança dentre outros. A base desta casa engloba todas as medidas necessárias para que os sistemas funcionem de maneira eficiente, ou seja, a filosofia do modelo Toyota e toda estabilidade necessária para a implantação dos sistemas. O centro da casa representa o envolvimento das pessoas com o processo, que é fundamental para que os conceitos de melhoria contínua e de redução de desperdícios estejam presentes no coração da empresa. A figura x traz o esquema proposto para o TPS (K. Liker, 2006).

Casa do TPSCasa do TPSAdaptado de K. Liker (2006)

É importante notar que, por mais que cada uma das partes da casa seja crítica para o funcionamento do TPS, a sinergia entre as partes é o fator principal de fracasso ou sucesso do modelo, uma vez que quando algum dos fatores falhar sempre haverá uma compensação proveniente de outra parte do sistema para garantir que tudo continue a funcionar da melhor forma possível.

Um exemplo de situação que pode ocorrer é que com a diminuição (ou eliminação por completo) dos estoques através do JIT, o sistema torna-se mais frágil e suscetível a sofrer um grande impacto mesmo perante as menores variabilidades do sistema. Nesse sentido, caso ocorra algum tipo de erro, a autonomação do sistema previne que produtos defeituosos se proliferem sistematicamente. As pessoas, por possuírem arraigados os conceitos de melhoria contínua trabalham ativamente no sentido proposto de eliminação dos desperdícios, o que faz com que os fluxos se tornem cada vez mais enxutos. Sendo assim, as metas relacionadas À diminuição de lead time, melhoria de qualidade e redução de custos possam sempre ser alcançadas sem nunca por em risco a segurança dos colaboradores envolvidos. (Boschi da Silva, 2013).

Princípios da produção enxuta

Assim como apresentado por Womack e Jones (2004), os cinco princípios para a implantação bem sucedida da produção enxuta são:

  • Especificar o que é valor: A especificação de valor deve ser realizada a partir da ótica do cliente, ou seja, por quais aspectos e característica do produto o cliente está disposto a pagar. Sendo assim, os serviços e produtos devem ser moldados com uma visão de fora pra dentro, ou seja, a partir das necessidades do cliente adequar o produto e não o caminho contrário, que seria criar um produto ou serviço a partir das tecnologias existentes. Este caminho é capaz de criar produtos e serviços tecnicamente perfeitos porém que não possuem utilidade prática para o cliente.
  • Identifique o fluxo de valor: O conjunto de atividades que engloba, desde o projeto até o lançamento de um produto e desde a obtenção de matéria prima até a entrega do mesmo ao cliente final é definido como fluxo de valor. (RotherShook, 2003). O fluxo de valor é observado do ponto de vista do processo e todas as atividades presentes, sendo agregadoras de valor ou não, são estudadas. A partir desta etapa é possível identificar desperdícios e trabalhar-se no sentido de reduzi-los ao máximo.
  • Trabalhar rumo ao fluxo contínuo: O objetivo de trabalhar-se em fluxo contínuo é o da economia de tempo nos processos e, em consequência, o aumento de eficiência dos mesmos. Isso é feito através da eliminação do tempo de não processamento e melhoria da qualidade dos processos. Sendo assim, é o oposto do pensamento do sistema de produção convencional em que é comum ocorrer a produção de items em lote, diversas paradas e a criação de estoques intermediários na produção. 
  • Utilizar a lógica da produção puxada: O sistema tradicional de produção visa produzir o máximo possível e empurrar essa produção para o mercado ou para os próximos estágios da produção. A produção puxada é uma forma de inverter esse pensamento, sendo então guiada para a produção segundo a demanda do consumidor final ou do processo seguinte na cadeia produtiva. Essa abordagem faz com que o produto final seja mais valorizado e evita a criação de grandes estoques.
  • Busque a perfeição: A busca pela perfeição deve ser algo naturalmente buscado pela organização que aplica os quatro primeiros princípios apresentados. A cultura de mudança cria um sentimento positivo com relação à possibilidade infinita de redução de esforços, tempo, custos e erros. (Boschi da Silva, 2013). Sendo assim, a busca pela perfeição passa a nortear todos os processos desenvolvidos pela organização que segue os fundamentos do pensamento enxuto. 
Definição e classificação de desperdícios

O TPS baseia-se na criação de valor para o cliente. Este processo, por sua vez, em grande parte é realizado através da eliminação de desperdícios. O desperdício é tudo aquilo que pode ser eliminado de uma determinada atividade sem que ocorram perdas na funcionalidade e finalidade da mesma. 

Todas as atividades dentro de uma organização podem ser enquadradas em 3 principais categorias (Boschi da Silva, 2013).

  • Atividades que agregam valor (AV): São atividades que, aos olhos do cliente, geram valor ao produto final e, em consequência disso, fazem com que o produto seja comprado. É a atividade embutida no produto pela qual o consumidor final está disposto a investir. Um exemplo de atividade que agrega valor é a consulta médica de um usuário de plano de saúde.
  • Atividades que não agregam valor (NAV): São todas as atividades que o consumidor final não está disposto a pagar. Aos olhos do cliente são todas as atividades que não agregam valor algum ao produto final e precisam ser eliminadas o mais rápido possível. Também são classificadas como desperdícios. Pode-se citar como exemplo de atividade NAV o preenchimento de guias hospitalares  com informações redundantes para a realização de um procedimento qualquer no hospital.
  • Atividades que não agregam valor (NAV) mas são necessárias: São todas as atividades que, por mais que o consumidor final não esteja disposto a pagar são necessárias para que o produto fique pronto. São, no geral, desperdícios que não podem ser facilmente eliminados e as melhorias de longo prazo é que possuem enfoque nessa eliminação. Um exemplo de atividade que não agrega valor mas é necessária é a devolução de medicamentos não utilizados no tratamento do paciente para a farmácia.   

Em uma manufatura tradicional, as atividades estão divididas basicamente em 60% de atividades que não agregam valor (NAV) , 35% de atividades que não agregam valor mas são necessárias e apenas 5% de atividades que agregam valor (HinesTaylor, 2000). Tal fato faz com que seja relevante a escolha pela melhoria dos processos com enfoque na eliminação de desperdícios ao invés de tentar melhorar as atividades que agregam valor. 

Para uma melhor identificação e combate dos mesmos, é possível classificar os desperdícios em sete diferentes tipos, sendo estes:

  • Superprodução: é quando se produz muito mais ou muito mais rápido do que a demanda pode absorver. A consequência direta disso é a formação de estoques e é considerado o pior dos tipos de desperdícios.
  • Produção defeituosa: é quando os produtos produzidos possuem, frequentemente, muitos erros. Tais erros podem estar localizados em todos os níveis da produção, desde o projeto até o acabamento do mesmo.
  • Estoques excessivos: Pode se apresentar em forma de estoques de matéria prima, estoques intermediários nos processos (WIP) ou em produto final. Isso faz com que ocorra aumento dos lead times, perdas por obsolescência e danos aos produtos além de altos custos de armazenagem e transporte. Estoques excessivos também podem ocultar problemas no sistema produtivo, como produtos defeituosos, atrasos de fornecedores e longos tempos de setup. (Boschi da Silva, 2013).
  • Processamento inapropriado: Ocorre quando alguma tarefa é executada com as ferramentas, métodos ou sistemas inapropriados. Geralmente ocorre quando há alguma forma aparentemente mais simples para realização da tarefa em questão.
  • Transporte: Ocorre quando há transporte excessivo de produto final, pessoas ou informações. O resultado deste tipo de desperdício é muito tempo e esforço perdidos, culminando em gastos desnecessários para a organização.
  • Espera: Significativos espaços de tempo em que ocorre inatividade de pessoas, bens e informações. Altos períodos de ociosidade fazem com que os fluxos fiquem mais lentos e ineficientes, aumentando o custo e lead time do produto final.
  • Deslocamentos desnecessários: Todo e qualquer movimento que não agregue valor algum ao processo, tal como buscar uma ferramenta, peça ou até mesmo alguma pessoa.

Segundo (K. Liker, 2006) ainda existe uma outra categoria de desperdício relacionada ao desperdício de talentos dentro da organização. Quando não há um ambiente com uma cultura que encoraje e favoreça a criatividade dos colaboradores, muito pode se perder em relação ao que estes poderiam desenvolver no sentido de otimização dos processos e inovação.

Ferramentas da produção enxuta

 O principal ponto da mentalidade enxuta é a mudança da cultura organizacional, a gestão de pessoas e todos os objetivos de longo prazo que podem ser alcançados seguindo-se essa mentalidade. Apesar disso, algumas ferramentas são necessárias para que se possa quebrar as metas de longo prazo em atividades que podem ser realizadas no dia a dia. As principais ferramentas utilizadas na implantação das mudanças provenientes da mentalidade enxuta que serão aqui abordadas são:

  • Fluxo contínuo
  • Produção Puxada
  • Mapa de fluxo de valor
  • Diagramas de espaguete
  • Trabalho padronizado
  • 5S
  • Redução de setup
  • A3
  • Evento Kaizen
Fluxo contínuo

Já citado anteriormente, fluxo contínuo é o conceito que estabelece que cada processo seja interligado ao anterior com a menor intervenção possível, seja de esperas ou de qualquer outra fonte de desperdícios (RotherShook, 2003).O conceito de fluxo contínuo é proveniente do denominado “Just in Time”(JIT), o qual determina que tudo deve ser produzido, comprado e transportado estritamente na hora exata em que forem necessários para os processos produtivos.

Fluxo contínuo
Fluxo contínuoRother e Shook (2003, p. 45)

Um dos fatores que contribui de forma significativa para que os benefícios do JIT sejam alcançados é a redução do número de fornecedores para o mínimo necessário através de acordos que gerem credibilidade e confiabilidade dos mesmos. Apesar de ser um ponto forte do JIT, a redução do número de fornecedores pode fazer com que o processo fique vulnerável e passível de erros caso os fornecedores atrasem as entregas ou estejam em falta dos produtos necessário para a produção. 

Contribuindo de forma significativa para a manutenção de fluxo contínuo encontram-se os Kanbans de produção, que serão detalhados em um próximo momento.

Produção Puxada

O termo produção puxada equivale à aplicação prática do conceito JIT (Boschi da Silva, 2013). Trabalha no sentido de fazer com que o fluxo contínuo seja estabelecido mas ao mesmo tempo leva em conta aspectos do mundo real que, inevitavelmente, ocasionarão paradas nos processos produtivos.

Sendo assim, uma célula operando em fluxo unitário em um sistema puxado é o cenário de produção mais enxuto possível de ser alcançado (K. Liker, 2006). Womack e Jones (2004) por sua vez defendem que, ao implantar um sistema puxado é importante que se tenham estoques controlados para remediar os efeitos negativos das paradas que inevitavelmente ocorrerão nos processos.

Sendo assim, ao implantar-se um sistema puxado é possível repor-se os estoques de emergência e supermercados através do sistema denominado Kanban. Desenvolvido por Taiichi Ohno,o sistema Kanban de produção foi criado pela Toyota com o intuito de controlar a produção de toda a fábrica e limitar seu estoque, dando ordens de produção através de cartões (Renovato Nazareno, 2008)

Outro tipo de sistema puxado que difere do sistema puxado convencional com supermercado é o sistema puxado sequencial. Este, por sua vez é implantado quando há necessidade de armazenar-se uma grande variedade de peças nos supermercados. Além do mais, exige que estudos mais aprofundados a respeito do padrão de compras dos clientes sejam realizados e que o lead time do que é produzido seja o menor possível.

Sendo assim, os sistemas puxados funcionam de maneira oposta ao MRP, que por sua vez é um sistema que utiliza previsões da demanda do cliente e gera uma produção empurrada controlada. 

Mapa de fluxo de valor

O mapa de fluxo de valor é, de forma simplificada, uma ferramenta que ajuda a enxergar e entender o fluxo de material e informação pelo qual um produto passará desde o início de sua produção até o momento em que chega às mãos do consumidor final. (RotherShook, 2003)

O mapeamento do fluxo de valor faz com que, no lugar de uma visão limitada e departamentalizada, todos os colaboradores possam ter uma percepção holística da organização. Além do mais, segundo Rother e Shook (2003), o mapeamento do fluxo de valor é uma ferramenta essencial devido aos seguintes pontos:

  • O mapeamento ajuda não só a identificar quais são os desperdícios mas também quais as fontes dos mesmos
  • Fornece uma linguagem comum e unificada
  • Faz com que as decisões a respeito do fluxo se tornem mais transparentes e abertas à discussão em lugar das decisões tomadas por omissão de informações.
  • Reúne vários conceitos da mentalidade enxuta, impedindo que ocorram implementações de técnicas apenas pontualmente e com pouca efetividade em relação ao todo.
  • São a base para os planos de implementação. Ao desenhar os fluxos da maneira mais geral possível estes se tornam a referência para as implantações enxutas.
  • Mostra a relação entre o fluxo de informação e de materiais.
  • É uma ferramenta qualitativa que serve para traduzir o que é esperado quantitativamente, como por exemplo, lead times, distância percorrida por um produto e quantidade de estoque em ações que possam de fato fazer com que os números almejados sejam alcançados.

O MFV pode ser utilizado em dois momentos diferentes, sendo eles no mapeamento do fluxo atual e na proposta do fluxo futuro. Em um primeiro momento visa-se entender o caminho pelo qual o produto final passará e todas as ligações entre os processos. Após a identificação de potenciais melhorias e um entendimento lúcido de toda a cadeia produtiva, aplicam-se os conceitos do pensamento enxuto a fim de repensar-se essa cadeia para que funcione da maneira mais enxuta possível. Este último passo é alcançado através da proposta do fluxo futuro. 

Uma boa prática, segundo Rother e Shook (2003) é a de iniciar-se o projeto da situação futura pela expedição final do produto pois, uma vez que os últimos estágios da produção possuem uma ligação maior com o consumidor, estes são capazes de definir de forma mais precisa qual será o ritmo apropriado para a produção.

O que procura-se garantir no projeto e implantação de um fluxo futuro é que o mesmo seja o mais enxuto quanto for possível. Sendo assim, procura-se ligar os processos de forma que o processo anterior apenas produz o que o próximo processo necessita e quando necessita. Portanto, visa-se alcançar um fluxo regular sem retornos e que gere o menor lead time em conjunto com a mais alta qualidade e baixo custo (RotherShook, 2003).

Para alcançar tal objetivo, Rother e Shook (2003) aconselha que sete procedimentos sejam seguidos, tais como se segue:

  • Produzir de acordo com o takt time: O takt time de um processo pode ser definido como a divisão entre o tempo disponível de trabalho por turno (em segundos) pelo volume da demanda do cliente por turno (em unidades). Ou seja, pode ser utilizado para sincronizar o ritmo da produção com o ritmo das vendas de um determinado produto no processo puxador. Para produzir-se de acordo com o takt time é necessário fornecer respostas rápidas para eventuais problemas.
  • Desenvolver fluxo contínuo sempre que possível: A produção em fluxo contínuo se dá quando não há paradas e nenhum outro tipo de desperdício entre os estágios necessários para a finalização de um item. É considerado o modo mais eficiente de se produzir.
  • Implantar um sistema puxado de produção e supermercados nos pontos do fluxo que não comportam fluxo contínuo: Supermercados podem ser definidos como estoques intermediários nos processos produtivos que são utilizados como pulmões ou “buffers” sempre que algum processo necessita de um lote para funcionar bem. Processos projetados para atender diversas famílias de produtos, que estão localizados fisicamente distantes dos fornecedores e processos pouco confiáveis são alguns exemplos de processos que funcionam melhor com a utilização de supermercados. O objetivo da implantação de um sistema puxado é conseguir dar uma ordem de produção ao processo anterior sem necessidade de prever a demanda para o mesmo. Sendo assim, controlar a produção através de um sistema puxado baseado em supermercados é benéfico em pontos onde o fluxo contínuo é interrompido e ainda assim o processo anterior necessita trabalhar em lotes.
  • Trabalhar com um processo puxador: Uma das maiores vantagens da implantação de um sistema puxado é a necessidade de programar-se apenas um processo no fluxo de porta a porta. Tal processo é denominado processo puxador (ou “pacemaker”) e é responsável por definir o ritmo de produção de todo o fluxo de valor.
  • Nivelar o mix de produção: O nivelamento do mix de produção pode ser entendido como a distribuição da produção de vários itens dentro de um período de tempo pré determinado. Quanto mais o processo puxador estiver nivelado maiores serão as possibilidades de responder à diferentes solicitações dos clientes garantindo que o lead time necessário para tal e os estoques de produtos acabados e dos supermercados continuem todos baixos. É o oposto ao esperado em uma produção em lotes, a qual sempre gera altos estoques de produtos acabados ou altos lead times de resposta às requisições de certo produto.
  • Nivelar o volume de produção: Liberar-se pequenas quantidades de trabalho por vez garante que diversos aspectos sejam atendidos referentes à produção. Cria-se a noção de imagem takt ao qual o fluxo de valor deve responder, evitam-se os picos de trabalho ou períodos de longa ociosidade, os processos passam a ser facilmente monitorados dentre outros. Para tal, é possível utilizar-se uma prática de retirada compassada de elementos de trabalho em que cada elemento é denominado “pitch” . Este por sua vez pode ser definido como o takt time multiplicado pelo tamanho da embalagem que se deseja transferir no processo puxador, ou seja, a cada intervalo de tempo correspondente ao pitch o processo puxador produziu uma quantidade de produtos pré estabelecida. Uma maneira bem conhecida de viabilizar o nivelamento do volume de produção é o quadro de nivelamento de carga denominado “Heijunka Box“, que nada mais é do que um escaninho com cartões kanban para cada intervalo pitch e uma fileira de escaninhos para o kanban de cada tipo de produto. Estes kanbans contém além da quantidade a ser produzida, o tempo necessário para completar esta produção. Os cartões são posicionados no Heijunka Box de acordo com o mix de produção desejado e levados ao processo puxador sempre que a produção do cartão anterior é completa.
  •  Seguir um TPT de produção:  A sigla TPT refere-se ao termo “Toda peça todo” . Este, por sua vez, nada mais é do que uma frequência pré determinada(semanas, dias, horas, minutos) para a produção de todo o mix de produtos que podem ser gerados nos processos que estão sendo observados.

Sendo assim, para que seja possível implementar-se uma situação de fluxo de valor futuro, é necessário que se pense a respeito de todos estes sete pontos principais, além de descobrir quais as melhorias de processos seriam necessárias para fazer com que o fluxo aconteça de acordo com as especificações esperadas para o novo fluxo. 

Diagramas de espaguete

O diagrama de espaguete é uma ferramenta utilizada para calcular-se quanto de movimentação há em um processo produtivo. São traçadas linhas que interligam cada uma das fases deste processo de forma que podem ser posteriormente medidas. Especialmente úteis em projetos de Layout, é a partir desta ferramenta que mensura-se quanto de movimentação é possível economizar-se a partir de uma mudança nos processos produtivos e extrapolar a medida para estimativas de quanto isso pode impactar no lead time e nos custos do produto final.

Diagrama de espagueteDiagrama de espagueteHominiss Consulting (p. 5)

Trabalho padronizado

É necessário criar-se padrões de trabalho ao passo que, sem um padrão de como as atividades devem ser realizadas, muitos desperdícios podem ser ocasionados pelos operadores dos processos produtivos. Visando alta produtividade, a padronização do trabalho visa fazer com que os esforços sejam completamente dedicados à atividades necessárias ao processo produtivo, ou seja, que os colaboradores trabalhem de forma assertiva e com o máximo de eficiência possível (K. Liker, 2006).

O trabalho padrão de um operador está baseado em 3 elementos básicos que são: 

  • Takt time: Define e direciona o trabalho e o movimento dos operadores. Dá o ritmo exato de produção.
  • Sequência de trabalho: Fornece a ordem dos processos a serem realizados dentro do takt time.
  • Estoque padrão: É a quantidade mínima de peças necessárias para que o sistema funcione sem interrupções.

Para que os padrões de trabalho funcionem é necessário que os elementos de trabalho sejam conhecidos detalhadamente e que os mesmos estejam balanceados entre os colaboradores responsáveis pelos mesmos. Além disso, é através dos padrões de trabalho que é possível reconhecer-se de forma ágil quais são as falhas nos processos e corrigi-los sem grandes perdas.

Além disso, para a formulação os padrões de trabalho podem ser dispositivos a prova de erros para que os erros humanos sejam minimizados. Essa prática é denominada Poka-Yoke e, quando aplicada à industria, tem o objetivo de fazer com que 100% dos erros sejam detectados e corrigidos através de uma simples inspeção física e mecânica. Tem como objetivo evitar erros de montagem, esquecimento de algum componente dentre outros (Bertani, 2012).

Padrões de trabalho
Padrões de trabalhoHominiss Consulting (2017, p. 7)

5 S

5 S refere-se a uma metodologia de organização do local de trabalho de forma padronizada e visual. Sua nomenclatura é derivada das iniciais de cada uma das fases da metodologia que, traduzidas do japonês para alfabeto romano são todas palavras com inicial S (Seiri, Seiton, Seiso, Seiketsu,Shitsuke). Segundo K. Liker (2006), cada uma das cinco fases pode ser entendida como um senso.

  • Seiri – Classificar: Identificar todos os items desnecessários ao local de trabalho e removê-los. Além do mais, nessa fase classificam-se os items por categorias de utilização.
  • Seiton – Organizar: Determinar que cada objeto possua um lugar específico para ficar armazenado quando não estiver em uso.
  • Seiso – Limpar: Manter todo o ambiente limpo melhoram as chances de situações anormais serem detectadas quando ocorrerem. Isso é capaz de evitar eventuais falhas nos equipamentos ou nos produtos finais que serão produzidos.
  • Seiketsu – Padronizar: Garantir que os três primeiros sensos estejam funcionando bem. Se necessário, criar métricas e padrões que garantam o mesmo.
  • Shitsuke – Disciplinar: O último senso refere-se à auto disciplina das pessoas que utilizarão o local de trabalho. É através da auto disciplina que é possível conseguir-se os resultados duradouros de melhoria contínua e plena utilização de todos os outros sensos.

Portanto, a metodologia 5S pode ser vista como uma forma de melhorar continuamente, de forma ativa e sistemática os processos como um todo dentro de uma organização. Não deve ser visto como um fim, mas sim como um meio para que essas mudanças ocorram (K. Liker, 2006).

Redução de setup

A redução dos tempos de setup é um dos atributos necessários para que ocorram reduções de tempos nos processos produtivos em geral. A técnica desenvolvida por Shigeo Shingo conhecida como SMED (single minute exchange of die) é a mais conhecida ferramenta que trabalha nesse sentido.

Há setups de ferramentas que podem ser considerados setups internos (SI) e outros que podem ser considerados setups externos (SE), se diferenciando pela possibilidade de realização quando a máquina ou processo produtivo encontra-se parado (SI) ou quando a máquina ou processo produtivo continuam funcionando durante a troca (SE).

Shingo sugere que todos os processos que passam por melhorias no sentido de reduzirem tempos de setup passam por quatro estágios: 

  • Não há diferenciação entre setups interno e externo e a atividade de setup é altamente dispendiosa em tempo.
  • Começa ocorrer divisão entre setups interno e externo. Alguns processos que compõem o setup começam a ser realizados com a máquina ligada ou com o processo em funcionamento.
  • Conversão de SI para SE sempre que possível com o objetivo de reduzir-se ao máximo o SI.
  • Busca por oportunidades adicionais de melhoria nos setups para que ocorram cada vez de forma mais eficiente.
A3

O método A3 é uma ferramenta utilizada para a resolução de problemas e garante que toda a contextualização, análise, ações corretivas e metas de resultados sejam encontrados de forma simples, resumida e visual em no máximo uma folha no tamanho A3. De preferência deve conter gráficos e mapas de fluxo de valor atual e futuro (Bertani, 2012).

Essa ferramenta garante que a resolução de problemas será realizada de forma sistemática e organizada pelos envolvidos em sua resolução. O A3 deve também conter uma visão a ser alcançada e um responsável por esta visão e condução da resolução dos problemas propostos. 

Além do mais, graças à sólida metodologia empregada, a ferramenta pode ser utilizada nos níveis tático e estratégico, distribuindo funções ao nível operacional que garantam que o problema seja atacado simultaneamente em diversas frentes por pessoas de diferentes departamentos que estejam envolvidos no problema em questão.

A ferramenta A3 segue a mesmo lógica por trás do PDCA (Plan, Do, Check, Act) (Hominiss Consulting, 2017) :

  • Plan : Fase de planejamento em que ocorre o levantamento das hipóteses referentes à causa raiz e qual a melhor forma de atacar o problema
  • Do : Fase em que são realizadas as mudanças de fato. Inicialmente podem ser realizadas apenas para a análise dos resultados e alinhamento com as expectativas em relação àquelas mudanças empregadas.
  • Check : Checar se os resultados estão realmente atendendo à resolução do problema inicialmente levantado. Análise crítica dos resultados.
  • Act : Eventual ajuste nas hipóteses propostas na fase de planejamento e reinício do ciclo caso seja necessário.

Níveis de implantação do A3
Níveis de implantação do A3Hominiss Consulting (2016, p. 69)

Evento Kaizen

O termo Kaizen tem origem japonesa e sua tradução pode ser entendida como mudança boa ou melhoria. A diferença entre Kaizen e Evento Kaizen se dá na sua aplicação: Kaizen é a melhoria em si e Evento Kaizen se dá na forma que essa melhoria será de fato implantada (HOMINISS CONSULTING, 2017).

O evento Kaizen deve ser devidamente planejado e com tempo suficiente para reflexão a respeito do que realmente deve ser implantado. A fase de planejamento deve ser lenta e bem elaborada e a implantação deve ser rápida e precisa.

Existem três fases principais em um evento kaizen: Pré Kaizen, Kaizen e Pós Kaizen. A figura 7 mostra quais devem ser as prioridades buscadas em cada uma das fases:

Fases do evento KaizenFases do evento KaizenHominiss Consulting (2016, p. 69)

Uma boa recomendação é que o evento Kaizen seja realizado durante uma semana de trabalho completa e com dedicação total dos envolvidos na equipe definida para as implantações (HOMINISS CONSULTING, 2016).

Como o evento Kaizen ocorre em local pré definido, também recomenda-se que a equipe destinada seja composta de um mentor, um líder e que os outros membros da equipe sejam um terço provenientes do setor em que as mudanças ocorrerão, um terço de setores de apoio e um terço de outros setores da organização. Os colaboradores escolhidos para a equipe devem ser proativos e entusiasmados (HOMINISS CONSULTING, 2016).

Lean Office

O lean office se desenvolveu através da apropriação e adaptação dos conceitos provenientes do pensamento enxuto aplicados inicialmente ao chão de fábrica. A partir da mesma premissa de diminuição de desperdícios o pensamento enxuto foi levado ao ambiente administrativo dos escritórios para que fosse possível lidar de forma mais simplificada e eficiente com os fluxos de informação e material presentes neste ambiente.

Cerca de 60 a 80% dos custos envolvidos para atender a demanda dos clientes em qualquer organização estão relacionados a custos administrativos (CavaglieriJuliani, 2016). Com a perspectiva de entregar cada vez mais valor ao cliente final e ao mesmo tempo reduzir custos é que as organizações vem dando espaço às implantações provenientes dos conceitos da cultura lean. 

Organizações que optaram por adotar os princípios da cultura lean em ambientes administrativos experimentaram reduções de pelo menos 50% de processamento de papéis nos fluxos de informação, reduções significativas no espaço necessário para o trabalho, reduções nos níveis de ociosidade de 50 para 5% e mais de 100% de aumento de performance no cumprimento de prazos (KringsLevineWall, 2006).

FONTES DE DESPERDÍCIOS

Nos ambientes administrativos funções como o processamento de informações, correção de erros, alcance de metas e atendimento das expectativas dos colaboradores e clientes são todas cruciais para o sucesso de um escritório (KringsLevineWall, 2006)

Krings, Levine e Wall (2006) ainda citam o exemplo de um cliente que possuía um processo administrativo que necessitava de oito assinaturas da alta administração da empresa. O processo costumava durar em média 12 dias, uma vez que precisava ser revisto por todos que o assinariam. O simples ato de fazer com que o documento fosse escaneado e enviado a todos diminuiu este tempo para menos de um dia.

 Sendo assim, é possível identificar-se diversas fontes de desperdício dentro das organizações, das quais podem ser citadas:

  • Coleta incompleta de informações
  • Coleta redundante de informações
  • Disseminação de dados excessivos (por exemplo, enviando um email a diversas pessoas que não precisariam receber o mesmo)
  • Armazenamento de informações, documentos e equipamentos em locais inapropriados para seu uso efetivo.
  • Processamento excessivo de papéis.
  • Uso ineficiente dos recursos eletrônicos disponíveis
  • Falta de conhecimento ou treinamento a respeito dos fluxos de informação
  • Retrabalhos

Abordagens do Lean Office

Segundo o trabalho proposto por Hines et all (2004), há uma vasta gama de possibilidades para a implantação dos conceitos lean no ambiente administrativo. O objetivo das implantações sempre serão a criação de um fluxo de trabalho mais eficiente, gestão visual, diminuição de lead times e desperdícios, aumento de flexibilidade e multifuncionalidade dos colaboradores e criação da cultura de melhoria contínua. Além disso, é possível dividir as implantações de lean office em duas perspectivas principais (Danielsson, 2013):

  • Abordagem Tayloristica: Abordagem de gerenciamento científico que busca padronizar o design do escritório. Nesse tipo de abordagem, todos objetos pessoais e não relacionados diretamente às funções exercidas pelos colaboradores é retirada do local de trabalho. Além disso, a alta administração do escritório que define como o espaço será utilizado e a máxima padronização do escritório é visada. 
  • Abordagem beaseada em equipe: Abordagem focada em resolução de problemas e organizações de aprendizagem, focada na diminuição dos lead times para liberação de tempo nos processos. Além do mais, é uma abordagem focada na equipe de trabalho e como esta pode ser utilizada da melhor forma possível. A equipe é vista como o componente chave, aliado à liderança e criatividade, para a resolução de problemas no ambiente administrativo. 

Apesar do enfoque diferenciado, há algumas semelhanças cruciais entre a aplicação de ambas metodologias de lean office. A tabela 1 a seguir reúne características presentes nas duas abordagens e qual o status dessas características nos ambientes em que há aplicação de lean office:

Resumo de características esperadas para as diferentes abordagens do lean office

CaracterísticasAbordagem Neo TayloristicaAbordagem baseada em equipes
Produção cooperativaVisado, porém não em toda extesãoFortemente visado
Líder de equipeUm líder de equipeRotação de líder de equipe
Produtor autoritárioNão em toda extensãoEm toda extensão
Rotação de trabalho dentro da equipeEncorajadoVisado
Padronização de atividades e design do escritórioFortemente visadoEvitado
Escritório visívelVisadoVisado
Objetos pessoais no escritórioInaceitávelAceito, mas não encorajado
Personalização do espaço da equipeInaceitávelEncorajado
Reconhecimento do espaço pela equipeVisadoVisado

Adaptado de Danielsson (2013, p. 4)

Apesar do conceito definido como lean ter diferentes implicações para diferentes em relação ao lean office, o intuito é sempre focado em como o design do escritório pode auxiliar nas tarefas do dia a dia de trabalho, eliminando tarefas que não agregam valor ao cliente final (Danielsson, 2013).

Um tipo de escritório comumente confundido com o escritório lean é o design denominado “escritório flexivo” (ou flex office). Nessa modalidade de escritório os colaboradores não possuem mesas ou estações de trabalho fixas, mas há salas de reunião separadas para trabalhos em grupo ou privados quando necessário (Danielsson, 2013). Geralmente esta modalidade de escritório é projetada para conter 70% da força de trabalho, uma vez que considera-se que sempre haverá uma parte da equipe ocupando as salas de reunião ou estarão fora do escritório realizando algum tipo de trabalho, etc (Danielsson, 2013).

Ainda há disparidades de interpretação relativas ao entendimento do que é considerado um design de escritório enxuto. Essas disparidades aumentam ao utilizar-se o conceito de equipes. Enquanto que alguns autores sugerem que o conceito de equipe pode ser utilizado para aumentar-se a produtividade de forma competitiva (DANIELSSON, 2013, apud PRUIJT, 2003), Womack e Jones (2004) defendem que a produção deve ser realizada de forma cooperativa. Para os autores, a horizontalização do controle da produção por meio de quebras de hierarquia faz com que os problemas e objetivos da organização sejam enxergados de forma coletiva e comum a todos. (DANIELSSON, 2013)

Kaizen no ambiente administrativo

Evento Kaizen é uma das ferramentas utilizadas para a mudança de processos nas organizações. Apesar da ferramenta continuar em essência a mesma, há algumas particularidades para sua aplicação em ambientes administrativos com relação ao Kaizen aplicado na indústria. Os eventos Kaizen na área de saúde costumam se assemelhar mais aos Kaizen da área administrativa, uma vez que os processos nem sempre são precisamente bem definidos.

Apesar da clareza e objetividade dos conceitos lean, a dinâmica entre as equipes de pessoas que os empregam nunca é simples (Huls, 2005). Sendo assim, para evitar que a comunicação entre os envolvidos seja limitada e ineficiente, assim como identificado pelas primeiras implantações realizadas na Antioch, que seis tipos de colaboradores diferentes devem estar associados aos eventos Kaizen no ambiente administrativo. 

  • Facilitadores: Necessário que se escolham dois colaboradores, de preferência que estejam fora do processo para que se mantenham neutros e mantenham a equipe focada nos objetivos a serem alcançados com as mudanças propostas. Pessoas com conhecimentos gerais no negócio, confiáveis e respeitosas são ideais para essa função.
  • Especialistas no processo: Pessoas que trabalham diretamente no processo que passará por mudanças.
  • Novato: Pessoa inexperiente e não enviesada que deve ter toda liberdade de fazer as perguntas “tolas” e aparentemente óbvias em relação ao processo.
  • Consumidor: Um representante de grupo interno ou externo que recebe o output ou o valor do processo no qual será trabalhado.
  • Pessoal do suporte: Pessoas que não fazem parte direta mas que entendem e ajudam de alguma forma no processo.
  • Tomadores de decisão: Pessoas para as quais deve ser dada autoridade para mudanças no processo.

É importante notar que gerentes e donos de processos não devem estar incluídos na equipe que conduzirá os eventos Kaizen, uma vez que estes costumam proteger os processos para que ocorram da forma mais conveniente para seu próprio setor, e não exatamente para que ocorram da forma mais eficiente com relação ao todo.

Em seu trabalho na Antioch, Huls (2005), identificou doze passos principais para a aplicação de um evento Kaizen em ambiente administrativo. É possível observar que a metodologia de aplicação de um evento Kaizen não tem um formato fixado que deve ser seguido à risca, podendo ser aplicado através das metodologias já citados do PDCA como do DMAIC.

Os doze passos identificados por Huls (2005) são:

  • Validar e preparar: Através de discussões com os donos dos processos os facilitadores validam se há ou não necessidade de um evento kaizen, checando se os problemas a serem resolvidos não estão relacionados a performance. Após isso, um escopo inicial já é elaborado e um período de duração ideal já é estipulado. Também já é realizada definição da equipe nessa primeira fase.
  • Treinamento da equipe: Durante o evento os facilitadores conduzem treinamentos específicos para que as equipes possam se mater focadas em suas atividades e saibam quais devem ser seus próximos passos.
  • Finalizar o escopo e definir objetivos: É a fase em que os facilitadores devem apresentar os objetivos e escopo do evento aos membros da equipe e validá-los com os mesmos e modificando o que for necessário. O objetivo de cada membro ao mudar-se o processo é ouvido e dessa forma encontram-se as falhas de planejamento e mais áreas problemáticas.
  • Desenvolver um esboço de alto nível do processo: É quando os processos são quebrados em quantas partes forem necessárias para o entendimento compartimentalizado de cada função. 
  • Conduzir entrevistas: É a fase em que os colaboradores especializados em cada uma das partes nas quais o processo foi quebrado são entrevistados para que os detalhes pertinentes a mudança realmente apareçam.
  • Mapeamento do estado atual: A partir das informações detalhadas na fase de entrevistas e do esboço realizado do processo é possível mapear-se, em uma ordem lógica, quais são as partes pelas quais as informações, materiais ou o produto devem passar para serem transformados. 
  • Definir o valor do processo: Fase em que os colaboradores envolvidos na mudança enxergam e definem qual o valor que o processo deve entregar para o consumidor final do produto originado naquele processo. É também a parte que guiará qual o norte do processo para que esse valor entregue seja maximizado.
  • Mapear o estado futuro: Através do mapa atual, da definição do valor a ser entregue e dos objetivos definidos, os colaboradores devem repensar no processo para que o mesmo aconteça de forma robusta e sem as falhas já apontadas anteriormente.
  • Distribuição de tarefas: É basicamente o que acaba se tornando o plano de implementação do evento Kaizen. Realiza-se uma reunião em que define-se os responsáveis e as datas nas quais cada uma das entregas serão realizadas no evento Kaizen para que o mesmo consiga ser o mais proveitoso possível.
  • Fechamento e comemoração: O evento Kaizen deve ser finalizado com uma reunião em que os colaboradores poderão mostrar quais foram as mudanças pelas quais ficaram responsáveis e quais os benefícios esperados a partir das mesmas. Os objetivos são revisados para que seja confirmado se foram alcançados ou não.
  • Pós-Kaizen: É quando os facilitadores compilam as informações geradas durante o evento em conjunto com qualquer documentação também originada no Kaizen e distribui esses documentos às áreas necessárias. 
  •  Sustentabilidade: É importante que reuniões sejam realizadas com certa frequência para saber como está o andamento das mudanças realizadas. Para isso são organizados os Gemba walks nas áreas em que os eventos Kaizen foram realizados, auditorias de sustentabilidade, dentre outros.

Lean Healthcare

A palavra Hospital teve sua origem no latin e pode ser traduzida literalmente como “casa de hóspedes”. Hospital é um estabelecimento destinado ao diagnóstico e ao tratamento de doentes, onde se pratica também a investigação e o ensino.

A estrutura dos hospitais foi idealizada com a intenção de cumprir com as funções de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças. Apesar disso, estas instituições variam muito com relação aos serviços que oferecem e como consequência direta disso nos departamentos que compõem o mesmo (Bertani, 2012).

Independente da estrutura específica de cada instituição, é importante observar que os fluxos de valor são compostos por três diferentes partes no setor de saúde: Os fluxos de pacientes, materiais e informações (Barberato, 2014).

A presente seção tem como intuito contextualizar e fazer as analogias necessárias  para o entendimento da aplicação dos conceitos da manufatura enxuta no setor de saúde.

Contextualização histórica

Como já enfatizado neste trabalho, a filosofia do pensamento enxuto foca seus esforços na eliminação de desperdícios a fim de melhorar o fluxo de pacientes, informações e produtos além de gerar valor aos processos produtivos na perspectiva do cliente final. A Toyota foi o berço do pensamento enxuto, porém, como enfatizado por Womack e Jones (1996), os princípios da manufatura enxuta podem ser aplicados em qualquer em qualquer sistema manufatureiro. Extrapolando os limites da indústria de bens, a filosofia proveniente do pensamento enxuto é atualmente utilizada no setor de serviços e de saúde.

Focando a atenção no setor de saúde, é possível notar-se um número crescente de trabalhos sendo realizados nessa área. Aparentemente, aspectos presentes na filosofia do pensamento enxuto como o da melhoria gradual e contínua e a capacitação da equipe, além dos resultados sustentáveis, fazem com que a filosofia seja bem aceita na área da saúde (Souza, 2009).

O início da aplicação dos conceitos lean no setor de saúde ainda é incerta, pois antes de começar a ser mencionado e rotulado como lean healthcare já é possível encontrar alguns trabalhos que fazem uso dos princípios da cultura lean neste setor. Seu início é datado de meados de 2002 (LAURSEN, 2003 apud SOUZA, 2009).

Início da aplicação do pensamento enxuto no setor de saúde
Início da aplicação do pensamento enxuto no setor de saúdeTraduzido de Souza (2009, p. 123)

Apesar disso, Heinbuch (1995) , na tentativa de reduzir estoques de um hospital através de conceitos provenientes da manufatura, faz considerações a respeito do uso do pensamento enxuto, em especial do JIT. Outros autores que utilizaram conceitos da manufatura enxuta no setor de saúde sem assim nomeá-los foram Jacobs e Pelfrey (1995) e Whitson (1997).

É possível também encontrar trabalhos realizados pela NHS Modernisation Agency nos anos de 2001 e 2002, além dos trabalhos de Allway e Corbett (2002), Bushell e Shelest (2002), Feinstein et al (2002). Todos estes trabalhos não apresentam a aplicação dos conceitos da manufatura enxuta de forma direta e explicita, apesar de apresentarem forte ligação com os princípios lean (Souza, 2009).

Pilares do pensamento enxuto no setor de saúde

Os cinco pilares do pensamento enxuto de Womack e Jones (2004) devem estar presentes em quaisquer ambientes. Apesar da primeira impressão ser de que o ambiente hospitalar e fabril são distantes e desconexos, Aherene e Whelton (2010) traduzem aplicações de cada um dos princípios com exemplos do setor hospitalar assim como se segue:

  • Especificar o que é valor: Se visto pela ótica de quem presta o atendimento,  considerado valor qualquer coisa ou processo que melhore o estado físico e mental de um paciente. Do ponto de vista do paciente, valor é todo aquele processo que além do que foi citado anteriormente, consegue ser um processo rápido, organizado e ordenado.
  • Identifique o fluxo de valor:  Os pacientes podem ser considerados o “produto” de um hospital. Estes chegam ao local de atendimento com algum problema e o resultado final deve ser a resolução ou encaminhamento para um local ainda mais especializado em que o paciente possa ter seu problema resolvido. Sendo assim, o fluxo de valor no setor de saúde pode ser considerado como a sequencia de eventos pelos quais o paciente recebe seu atendimento. Barberato (2014) sugere a aplicação de um modelo de mapa de fluxo de valor adequado ao setor de saúde, no qual os fluxos de informações e materiais também são considerados em paralelo ao fluxo do paciente.sugere a aplicação de um modelo de mapa de fluxo de valor adequado ao setor de saúde, no qual os fluxos de informações e materiais também são considerados em paralelo ao fluxo do paciente.
  • Trabalhar rumo ao fluxo contínuo : É possível alcançar-se fluxo contínuo quando proporciona-se ao paciente o fluxo mais suave e com o maior nível de atenção possível, sem atrasos e com alta qualidade. 
  • Utilizar a lógica da produção puxada:  As atividades do hospital deveriam ser organizadas de forma que o atendimento ocorresse no momento me que a necessidade fosse identificada. Nesse sentido é possível citar-se o agendamento e execução de testes em amostras conforme a necessidade de tratamento dos pacientes ao invés da realização em lotes que visam alcançar a máxima eficiência das máquinas que os realizam.
  • Busque a perfeição: Este princípio funciona da mesma forma no setor de saúde como no setor fabril. Através dos quatro primeiros pilares busca-se alcançar um estado de melhoria contínua e a mentalidade de que o estado ideal nunca é o presente, mudando o estado mental dos colaboradores para um nível de alta proatividade.

Traduzindo riscos e desperdícios para o ambiente hospitalar

Cada ambiente em que os princípios da produção enxuta podem ser empregados possuem particularidades e se diferenciam em diversos aspectos. Como o foco é sempre a redução de desperdícios, Aherene e Whelton (2010) dão exemplos de desperdícios encontrados no setor de saúde baseando-se nos sete tipos de desperdícios básicos caraterizados pelo pensamento enxuto.

  • Superprodução: Pedidos excessivos de exames pelos médicos. Muitas vezes o resultado de um exame pode anular a necessidade da realização de outros. Apesar disso, os pedidos de exames para os pacientes são geralmente realizados em lotes.
  • Produção defeituosa: Diagnósticos incorretos, erros nas receitas médicas, erros de tratamentos.
  • Estoques Excessivos: Vastos estoques de materiais e medicamentos nos hospitais. Mesmo que alguns itens precisem sempre estar em estoque dada a legislação vigente é comum que os estoques dos produtos em geral estejam muito acima do necessário.
  • Processamento inapropriado: Excesso de documentação,em formato de papel ou não, por parte das operadoras de plano de saúde.
  • Transporte: Transporte das amostras de sangue que podem não ser utilizadas ou de refeições para pacientes que já receberam alta.
  • Espera: Longas esperas por atendimento, ocorrendo tanto em consultas agendadas quanto por pacientes que aguardam por atendimento no pronto socorro.
  • Deslocamentos desnecessários: Busca por informações dos pacientes ou algum colaborador do hospital, equipamentos e ferramentas compartilhadas.

Áreas de aplicação do pensamento enxuto em hospitais

É possível aproveitar-se os princípios da produção enxuta em diversos ambientes, uma vez que a busca não é apenas por resultados ou metodologias engessadas, mas sim por um estado mental proativo e uma cultura de melhoria contínua.

A principal função dos hospitais pode ser entendida como a transformação de pacientes doentes em saudáveis (SLACK ET AL, 2009, apud, BERTANI ,2012). Nesse sentido, a citação utilizada pelos autores afirma que: 

[…] Um hospital processará informações na forma de registros médico de pacientes, estoque de medicamentos etc. Também devotará alguns de seus recursos para processar materiais, por exemplo, na preparação de alimentos para pacientes. Entretanto, a principal tarefa de produção de um hospital é processar consumidores de maneira que fiquem satisfeitos, maximizar os cuidados com sua saúde e minimizar seus custos. Predominantemente, trata-se de uma operação de processamento de consumidores.

Bertani (2012)  identificou quais foram as áreas mais citadas em trabalhos de lean healthcare até o ano de sua publicação e as organizou da maneira mostrada na tabela 2. A categoria Hospital é utilizada para trabalhos em que o fluxo e paciente passa por mais de uma área e não é possível fazer uma separação clara a respeito de qual área recebeu um enfoque maior.

Citações de lean healthcare por área hospitalar

Área hospitalarReferênciasNúmero de publicações
Pronto socorroDickson et al (2006), Figueiredo (2006), Filingham (2007), King et al (2006), Silberstein (2006), Taninecz (2007), Bush (2007), Ben-Tovim (2008), Castle e Harvey (2009), Young e Mcclean (2008) e Ferro (2009)11
LaboratórioPanchak (2003), Culberston (2005), Rickard e Mustapha (2007), Zarbo e Angelo (2007), Lefteroff e Graban (2008), Pexton (2008), Cayou et al (2009), Gastineau et al. (2009) e Nelson et al. (2009) 9
Centro CirúrgicoPanchack (2003), Laursen, Gertsen e Johansen (2003), Silberstein (2006), Bush (2007), Ben- Tovim (2008), Lefteroff e Grabam (2008), Young e Mcclean (2008), Castle e Harvey (2009) e Selau et al. (2009)9
HospitalLaursen, Gertsen e Johansen (2003), Panchak (2003), Womack et al. (2005), Filingham (2007), Bush (2007), Ben- Tovim (2008), Cottington(2008), Young e Mcclean (2008) e Graban (2010)   9
Farmácia HospitalarSilberstein (2006), Lefteroff e Grabam (2008) e Mazur e Chen (2009) 3
CME (Central de material esterilizado)Taninecz (2007), Zanchet, Saurin e Missel (2007), Castle e Harvey (2009) 3
Ala de internaçãoFilingham (2007), Bush (2007) e Ben-Tovim (2008)3
SADT (Serviço auxiliar de diagnóstico e terapia)Laursen, Gertsen e Johansen (2003), Filingham (2007) e Taninecz (2007)
Ala HospitalarKim et al (2006) e Ballé e Régnier
Clínica OftalmológicaCastle e Harvey (2009) 1
OrtopediaTaninecz (2007) 1
PsiquiatriaTaninecz (2007) 1
Unidade Clínica de ensinoTaninecz (2007) 1
RadioterapiaTrilling et al. (2010) 1
QuimioterapiaBush (2007) 1
Ala de endoscopiaBush (2007) 1

Adaptado de Bertani (2012, p. 64)

É possível verificar através deste levantamento que a maior parte dos trabalhos foram direcionados para o processamento de consumidores, uma vez que áreas que contém um grande número de publicações são Pronto Socorro e Centro cirúrgico. É coerente presumir que estas áreas receberam mais atenção dada a definição de Slack et al. (2009) de que a função primordial do hospital é transformar pacientes doentes em saudáveis.

O processamento de materiais representa a segunda parcela mais citada de trabalhos, uma vez que aparece na forma das publicações referentes a laboratórios e farmácias hospitalares.

O processamento de informações, por sua vez, não é tratado de forma específica em nenhum trabalho, apesar de aparecer de alguma forma em várias áreas do hospital.

Potencial de ganho do lean healthcare

A aplicação do lean healthcare vem ganhando espaço por conduzir as instituições de saúde a resultados sustentáveis (SOUZA, 2008 Apud BERTANI, 2012).  

No trabalho realizado por Bertani (2012) é possível observar a caracterização de treze principais categorias nas quais os ganhos provenientes da aplicação do lean healthcare podem ser identificados. Cada uma destas categorias foi criada a partir dos ganhos identificados nos trabalhos realizados até o ano de 2012 relacionados ao setor de saúde.

  • Lead time médio do paciente: Estes ganhos foram relatados com base no lead time médio pelo qual os pacientes passam no fluxo de valor em que estes são os produtos, ou seja, passam pelos processos de transformação. Foram relatadas diminuições de até 65% do lead time médio do fluxo de pacientes.
  • Lead time médio de materiais: Foram relatados também diminuições no lead time médio dos fluxos que processam predominantemente materiais. Foi encontrada uma diminuição de até 50% no processamento de materiais provenientes de farmácias.
  • Redução de lead time de processo específicos: Estes ganhos foram medidos em fluxos que não eram apenas direcionados ao fluxo de pacientes, materiais ou informações, mas sim a algum processo específico dentro de algum fluxo de valor e que poderia ou não envolver mais de um dos fluxos de uma vez. Foram relatados ganhos de até 54% no lead time de processos realizados na farmácia.
  • Redução de estoques: Ganhos provenientes da redução de algum estoque do hospital (farmácia ou almoxarifado). Foram identificadas reduções na ordem de até 53% no estoque de um hospital.
  • Redução de movimentação: Ganhos provenientes da redução de movimentação, seja ela dos colaboradores da área de saúde ou dos pacientes que necessitam se deslocar de um ponto a outro do fluxo. O maior ganho de movimentação encontrado representa uma diminuição de 44%.
  • Transporte: Ganhos mensurados a partir da redução da necessidade de movimentação de materiais em um fluxo de valor. Foram encontradas reduções de até 75% de necessidade de movimentação de materiais.
  • Redução nos tempos de espera: Uma das maiores reclamações dos pacientes no atendimento médico são as esperas. Foram encontradas reduções na ordem de 78% das esperas as quais os pacientes estão sujeitos.
  • Área física utilizada: Foram encontradas reduções de até 41% da área total necessária em um hospital através das aplicações de lean healthcare. Essa liberação de área útil pode ser convertida em valor financeiro posteriormente ao evitar-se obras.
  • Capacidade: Os ganhos relatados provenientes do aumento da capacidade de atendimento foi de até 150% em uma ala hospitalar. Esta é outra categoria de ganhos que pode ser facilmente convertida para valores monetários absolutos.
  • Ganhos de produtividade: Foi relatado um ganho de até 36% em produtividade pelos colaboradores de um hospital. 
  • Ganhos no faturamento: Apesar de pouco mencionados, o laboratório do Iowa Health (EUA) relatou um aumento de $250.000,00 após a aplicação dos conceitos lean.
  • Custos: Ganhos provenientes da redução dos custos necessários para o funcionamento dos processos de um departamento específico do hospital. Foi relatada uma redução de custos de 45% em uma ala de radioterapia.
  • Lucro: Ganhos provenientes de um aumento no lucro bruto de alguma área específica no hospital. A aplicação dos conceitos de lean healthcare gerou um aumento no lucro de uma ala hospitalar em 330% do seu lucro inicial.

O emprego do lean healthcare possui diversas consequências positivas para o os fluxos da área de saúde. É possível não só eliminar desperdícios de um hospital como também reduzir o lead time dos pacientes e dos materiais processados, aumentar a produtividade, capacidade e em consequência a rentabilidade (Bertani, 2012)

Além do mais, como é possível obter-se ganhos que afetam diretamente em pontos cruciais da definição de valor pelo ponto de vista do paciente (esperas) e dos colaboradores (diminuição de movimentação, redução de lead time de materiais, ganhos de produtividade,etc) é coerente inferir que a satisfação dos envolvidos nos fluxos de valor também aumenta.

Sendo assim, os ganhos provenientes da aplicação dos conceitos lean vão além do que pode ser mensurado em tempo ou valor monetário. Cria-se um ambiente em que a cultura de melhoria contínua tem capacidade de aumentar a colaboração e comunicação entre os setores do hospital e desenvolve-se um senso de responsabilidade para aqueles que desempenham funções específicas. Estes passam a ter uma visão mais completa do processo como um todo.

Metodologia e proposta

A metodologia que foi proposta para implantação do projeto é denominada DMAIC Hominiss e também foi utilizada durante a fase de diagnóstico. As próxima seção dedicam-se à apresentação desta metodologia e suas bases.

 –  Metodologia DMAIC

O DMAIC é uma metodologia que possibilita o gerenciamento de projetos orientado à resultados de forma sistemática e embasado em fatos (SOKOVIC et al, 2010). É uma ferramenta derivada de conceitos six sigma para condução de projetos de controle de qualidade, além de ser abrangido para outros tipos de melhoria (SOKOVIC et al, 2010). 

A metodologia é definida em cinco partes principais, sendo DMAIC um acrônimo na língua inglesa para: Define, Measure, Analyse, Improve e Control (BOSCHI DA SILVA, 2013).

  • Define – Objetivo definido em conjunto com os colaboradores da organização envolvidos no projeto (acionistas, empregados, diretores).
  • Measure – Detalhamento e mensuração das variáveis presentes nos processos que serão alvo de estudo e implantação.
  • Analyse – Fase que consiste em analisar as causas principais dos problemas e quais são os fatores que impedem que os processos alcancem a situação desejada.  
  • Improve – Definir o plano de ações tomadas rumo à situação desejada e implantação das mesmas.
  • Control – Estabelecer métricas e sistemas de medição a fim de acompanhar quais as influencias das melhorias implantadas nos sistemas e processos.

     METODOLOGIA DMAIC HOMINISS

A metodologia DMAIC foi adaptada às necessidades da Hominiss Consulting com o intuito de conduzir projetos lean. A utilização da metodologia que abrange as fases de desenvolvimento, implantação e controle de melhorias, o uso do DMAIC Hominiss gerou resultados expressivos em todos os setores em que foi utilizada (Saúde, Manufatura, Administrativo). Sendo assim, foi a metodologia sugerida para condução do projeto diagnosticado e apresentado neste trabalho.

A Figura 9 presenta as fases do DMAIC Hominiss, as quais são baseadas no DMAIC tradicional.

Metodologia DMAIC HominissMetodologia DMAIC HominissBertani (2012, p. 84)

A seção 3.2 será dedicada à explicação detalhada das etapas seguidas no desenvolvimento do diagnóstico e em que parte do ciclo DMAIC Hominiss estas se encontram.

Caracterização do projeto 

O caso prático do diagnóstico apresentado neste trabalho foi realizado em um hospital e na operadora de planos de saúde referente ao mesmo hospital (HOP) no interior do estado de São Paulo – SP. 

O hospital conta com um corpo clínico constituído por 440 médicos e enfermeiros. Além do mais, tinha disponibilidade de realização de uma gama extensa de exames a partir do laboratório interno e capacidade para realização de procedimentos de alta complexidade.

A operadora contava com cerca de 70 colaboradores e era responsável por aproximadamente 44 mil vidas, sendo dividido entre 29% de pessoas físicas e 71 % de pessoas jurídicas. Além disso, também era responsável por atender a 14.000 vidas de pacientes externos por mês. 

O diagnóstico foi realizado por uma equipe constituída por 1 consultor pleno, 1 consultor júnior e 2 diretores a pedido da diretoria do HOP, sendo que o consultor pleno e o consultor júnior ficavam disponíveis 4 dias por semana no projeto .O intuito foi identificar quais as maiores dificuldades enfrentadas e oportunidades de implantação de melhorias lean.


 Definição do escopo do diagnóstico

A metodologia DMAIC propõe que o escopo de um projeto seja definido a partir da análise das famílias de produtos dentro de uma empresa ou organização. É realizada uma classificação dos produtos em famílias, dado as similaridades do mesmos, e para cada uma destas são levantados dados de demanda e faturamento (Boschi da Silva, 2013) .

As famílias com maior representatividade financeira são definidas como alvo do trabalho a fim de potencializar os ganhos, quebrar resistências e enfatizar a importância da melhoria contínua na organização. 

Além disso, é nessa fase que se define a equipe interna que trabalhará em conjunto com a equipe de consultores na implantação (Boschi da Silva, 2013).

No caso presente não houve a necessidade de definição das famílias de produtos, uma vez que o diagnóstico era necessário para que fosse possível enxergar com clareza as necessidades do HOP. O escopo do diagnóstico foi definido em uma reunião realizada na sede da operadora em um consenso entre a equipe da Hominiss e a diretoria.

A equipe interna foi previamente definida pela diretoria do HOP e contava com dois representantes no hospital e dois representantes na sede. A equipe interna auxiliou e acompanhou o mapeamento dos fluxos de valor e o levantamento de problemas em cada setor estudado.

Foram definidas sete áreas prioritárias para a realização do diagnóstico, sendo o hospital atacado em quatro frentes diferentes e a operadora em três. Além do mais, foi proposto que os fluxos de valor de cada uma das áreas,assim como os principais problemas fossem levantados. A partir disso, identificar quais seriam as medidas mais apropriadas de implantação de melhorias lean e seus ganhos financeiros.

Definição do cronograma de projeto

O diagnóstico no HOP foi definido para ser realizado em quatro semanas, sendo duas semanas dedicadas ao levantamento de informações e fluxos no hospital, uma semana dedicada ao levantamento de informações na operadora e uma semana dedicada à análise e organização dos dados levantados. Devido à imprevistos e disponibilidade das diretorias o calendário praticado foi um pouco diferente do calendário projetado, tendo este uma semana a mais do que o proposto. 

Cronograma ProjetadoCronograma ProjetadoHominiss Consulting (2016, p. 9)

Cronograma RealizadoCronograma RealizadoHominiss Consulting (2016, p. 10)

Definição das áreas a serem analisadas

Na reunião realizada antes do início do projeto ficou definido quais seriam as áreas nas quais ocorreriam os levantamentos de dados. Algumas das áreas, dado os seus níveis de complexidade, necessitavam de análise mais profunda e foram subdivididas em quantas áreas fossem necessárias. As áreas de estudo encontram-se listadas na Figura 12.

Áreas investigadas – Hospital e OperadoraÁreas investigadas - Hospital e OperadoraHominiss Consulting (2016, p. 11)

Analisando detalhadamente cada setor, é possível definir as principais funções relacionadas às mesmas: 

Na operadora:

  • Atendimento: Área da operadora responsável por receber os clientes e prestar os mais diversos tipos de serviços administrativos.
    • Autorizações : Sub-área da parte de atendimentos da operadora responsável pela orientação, conferência e autorização de procedimentos médicos aos pacientes. 
  • Comercial: Área da operadora responsável por vendas, cadastros, trocas e transferências de planos de saúde pelos seus usuários do plano de saúde.
    • Vendas : Sub-área da área comercial responsável por aderir novas vidas ao plano de saúde.
    • Cadastro : Sub-área da área comercial responsável por inserir os dados de todos os usuários no sistema eletrônico do plano, preencher e arquivar as fichas cadastrais que ainda são feitas em papel e requisitar impressão e envio das carteirinhas dos usuários.
  • Contas médicas: Área da operadora responsável por todo tipo de trâmite de documentação realizado dentro da operadora. Todos os procedimentos realizados pelo hospital tem suas contas pagas pela área de contas médicas.
    • Faturamento: Área responsável pela valorização, conferência e geração de cobranças para o usuário e prestadores de serviço. Também responsável pela análise de glosas.
    • SADT’s: SADT é a guia entregue ao paciente com o pedido dos procedimentos requisitados nos consultórios e clínicas. Este departamento tem como finalidade preparar as contas que serão valoradas, conferidas e cobradas pelo faturamento.
    • Internações/precedimentos hospital: Departamento análogo ao de SADT’s dentro do contas médicas porém com o intuito de preparar as contas referentes aos procedimentos hospitalares.

No hospital:

  • Suprimentos: Área do hospital destinada à estocagem e reposição de toda a variedade de itens que um hospital necessita para seu funcionamento. Dividida em três grandes áreas que podem ser definidas como:
    • Compras: Responsável pela cotação, negociação, criação de contratos, aprovação  e realização dos pedidos de compra de todos os setores do hospital. 
    • Almoxarifado: Setor responsável pelo recebimento, organização e redistribuição de todos os itens que serão utilizados nos hospital, abrangendo desde itens de escritório até materiais e medicamentos.
    • Farmácia: No geral, o setor de farmácia é responsável pelo fracionamento e distribuição de materiais e medicamentos necessários no tratamento dos pacientes. No hospital estudado, no entanto, a farmácia mantinha um estoque de materiais e medicamentos significativo, sendo, por este motivo, classificada como um setor dentro da área de suprimentos.
  • Pronto Atendimento: O pronto atendimento (ou pronto socorro) é o local por onde entram atendimentos de urgência, emergência e que não necessitam de agendamento prévio. Responsável por fazer o diagnóstico geral e medicação dos pacientes. Se necessário, requisitar que o paciente realize exames, procedimentos de cunho cirúrgico ou seja encaminhado para uma consulta com um especialista. 
  • Centro Cirúrgico: Setor encarregado de realizar todos os procedimentos cirúrgicos do hospital. No caso estudado o hospital possuía infra estrutura para realização de procedimentos de baixa, média e alta complexidade, apesar de não realizar procedimentos de alta complexidade.
  • Internação Clínica: Sub área dos postos de internação do hospital. Responsável pela internação e cuidado de pacientes com perfil clínico, ou seja, aqueles que chegam do consultório médico ou que passam pelo pronto atendimento e necessitam de maiores cuidados. O perfil de pacientes da internação clínica pode ser dividido entre pacientes crônicos e pontuais e o tempo de internação geralmente é contabilizado em dias de internação.

Medir e mapear situação atual

Na etapa de mapeamento, a equipe dedica-se ao levantamento de informações relevantes ao projeto. O objetivo principal é entender, de forma detalhada, quais os principais processos de criação de valor definidos no escopo do projeto. Também são determinados quais são os principais indicadores de resultado e acompanhamento que serão utilizados no projeto (Boschi da Silva, 2013).

Há necessidade de mapear-se três fluxos principais em se tratando de um mapeamento de fluxo de valor aplicado em ambientes hospitalares: o fluxo de informação, de materiais e do paciente. Além do mais, a definição de valor deve ser fixada, pois o conceito de valor muda dependendo-se da referência adotada, ou seja, o que é valor do ponto de vista do paciente pode não ser do ponto de vista da organização.

Os mapeamentos de fluxo de valor podem ser realizados por meio de entrevistas, conversas informais, crono análise, dados históricos e pesquisas in loco (Boschi da Silva, 2013). No estudo em questão foram realizados mapeamentos através de entrevistas com a equipe do hospital e operadora, validação de dados com a diretoria e visitas aos departamentos que tiveram seus fluxos mapeados.

Análise e desenvolvimento de situação futura

Para o desenvolvimento da situação futura é necessário que os fluxos da situação atual sejam analisados. A partir dos MFV levantados e da análise dos fluxos, é possível identificar os principais problemas e eventuais gargalos, a partir do ponto de vista do pensamento enxuto, nos setores analisados. 

O próximo passo é então, a partir do objetivos do projeto e dos valores da organização, elaborar um plano de ação que possa fazer com que a situação atual se torne a situação ideal, eliminando desperdícios e aumentando a eficiência dos processos envolvidos. 

Após o desenvolvimento da situação futura é necessário implantar as mudanças segundo o escopo pré definido, sendo necessário operacionalizar as melhorias propostas. É requerido que a implantação das mudanças seja assimilado adequadamente pela organização e dos colaboradores envolvidos, além de obter máxima capitalização das melhorias e menor perturbação possível do processo produtivo (Boschi da Silva, 2013).

Há três formas de implantação principais que podem ser definidas como:

  • Projeto de melhoria: Aplicado em mudanças de médio e longo prazo, tendo um coordenador responsável por realizar melhorias dispostas ao longo do tempo. As atividades de melhoria são adicionadas às agendas dos envolvidos, sendo parte de suas rotinas enquanto durar o projeto.
  • Evento Kaizen: Caracterizado principalmente pelo curto prazo de implantação (de 3 a 5 dias) e pela presença de diversos níveis hierárquicos na equipe de implantação. Possui metas agressivas e foco na eliminação de desperdícios, sendo necessário que possua, durante o tempo de sua implantação, prioridade nos recursos da empresa e colaboradores 100% dedicados à mudança.
  • Melhoria pontual: Ação rápida e de curta duração sobre uma situação simples e de rápida resolução. Nem sempre está vinculada a um conjunto maior de melhorias ou a um projeto de melhorias.

Análise de ganhos potenciais com a implantação do projeto

No projeto em questão, apesar do estudo detalhado e elaboração da situação futura, não houve fase de implantação das melhorias propostas por se tratar de um diagnóstico. 

Sendo assim, a fase de desenvolvimento da situação futura foi realizada em conjunto com um levantamento de ganhos em potencial nas frentes abordadas no diagnóstico. Essa análise de potenciais ganhos foi elaborada através de benchmark com outros projetos em áreas análogas e estimativas feitas pela equipe da Hominiss. Tais estimativas levavam em conta a análise de dados disponibilizada pelas equipes do HOP e foram devidamente apresentadas em conjunto com a proposta de implantação.

Proposta de implantação

A proposta de implantação foi apresentada à diretoria do HOP em uma reunião de stop or go. Levou-se em conta alguns parâmetros principais e condições de implantação, das quais as mais relevantes são apresentadas como se segue:

  • Disponibilidade de consultores: O projeto era composto por uma equipe de quatro integrantes, dos quais dois eram consultores e dois eram diretores. Dentre os consultores foi oferecido um consultor Jr com disponibilidade total de horário por quatro dias da semana e um consultor pleno com disponibilidade total de horário por dois dias da semana. Dentre os diretores, um frequentaria o projeto quinzenalmente, com alinhamentos semanais realizados na sede da Hominiss enquanto que o outro frequentaria mensalmente o projeto.
  • Tempo de ciclo de projeto (DMAIC): Foi oferecido à diretoria do HOP que o tempo para cada ciclo DMAIC de implantação tivesse aproximadamente 6 meses de duração. A partir do segundo ciclo seria realizada a sustentabilidade dos ciclos anteriores em conjunto com as novas mudanças implantadas.
  • Stop or go: Reunião realizada ao final do diagnóstico e de cada ciclo DMAIC entre a diretoria do HOP, consultores envolvidos e diretoria da consultoria. Previsto em contrato, na reunião de stop or go é concebido o direito à equipe do HOP de decidir se o projeto é renovado para um novo ciclo DMAIC de implantação ou não. 
  • Frentes de projeto: Foi previamente definido que o projeto atacasse duas frentes por vez, uma no hospital e uma na operadora. Além do mais, como já citado anteriormente, a sustentabilidade das frentes já trabalhadas nos ciclos DMAIC anteriores seria mantida nas próximas implantações.
  • Formação de equipe interna de melhoria: Também é previsto que, durante a implantação dos ciclos de melhoria, uma equipe interna à organização contratante seja formada. O intuito de treinar e formar essa equipe era a de fazer com que a equipe do HOP se tornasse independente do apoio da consultoria, podendo assim dar continuidade a quantos ciclos de melhoria fossem necessários à organização.

Aplicação prática – Realização do diagnóstico

Na presente seção do trabalho serão detalhados os estudos e análises realizados em duas áreas do diagnóstico. A escolha das áreas que serão apresentadas em detalhes foi escolhida com base apenas no critério que diz respeito aos potenciais ganhos financeiros.

Sendo assim, a área definida a ser detalhada no hospital é a de internação clínica e área definida na operadora é a de atendimentos. 

Estudo detalhado no hospital – Internação Clínica

A área em que foi identificado o maior potencial de ganho no hospital foi nos postos de internação, sendo dado a partir de drástica redução de custos. Foi constatado que o perfil de internações clínicas do hospital pode ser subdividido entre 30% de pacientes crônicos e 70% de pacientes agudos. Além do mais, sabe-se que o hospital conta com 27 leitos disponíveis para internação.

Também foi constatado que, de forma resumida, os problemas da internação clínica no hospital analisado se resumiam a dois pontos principais: tempo de permanência desnecessário do paciente no leito e geração de banco de horas. 

Análise e desenvolvimento da situação atual

A Figura 13 traz o fluxo macro levantado na internação clínica dos pacientes, bem como algumas informações adicionais.

Situação atual: Internação clínica
Situação atual: Internação clínicaHominiss Consulting (2016, p. 89)

Foi constatado que o número de internações, nos meses analisados, ficou entre 400 e 450, sendo aproximadamente 250 internações realizadas diretamente pelo pronto atendimento. A média de dias de permanência foi estimada, através de dados fornecidos pelo hospital em 2.9 dias, com uma taxa de ocupação de 60% dado o padrão da ANS. Este padrão, por sua vez, define que a ocupação deve ser estimada através do número de pacientes que estão internados à meia noite (Agência nacional de saúde suplementar, p. 2) , fato que gera certa imprecisão na ocupação, sendo que havia picos de ocupação em alguns horários do dia.

O MFV da internação clínica foi realizado a partir de relatos dos dois colaboradores que faziam parte da equipe de apoio da consultoria no hospital e validados diretamente nos postos de internação com a equipe de enfermagem. A maioria dos problemas relatados teve sua origem já apresentada nas reuniões de construção do MFV, porém ficaram bem mais claros nos postos ao serem relatados diretamente pela equipe de enfermagem.

Foram também coletados dados dos apontamentos de tempo de espera de exames com o pessoal dos laboratórios. Foi constatado que era algo corriqueiro esperar algumas horas, na média, para a liberação dos resultados e laudos dos exames realizados no hospital. 

Levantamento dos problemas do fluxo

Após analisar o fluxo de forma macro e levantar as principais hipóteses a respeito do que gerava tempo desnecessário no leito, foram levantados os principais problemas do MFV. Nessa fase foram realizadas compilações,requisições e análises detalhadas dos dados fornecidos pela equipe do hospital. A Figura 14 traz parte do MFV detalhado com os principais problemas apontados no fluxo. Os problemas encontram-se descritos nas nuvens acima do fluxo de valor. As nuvens vermelhas apresentam problemas mais graves pelo ponto de vista da consultoria e que, se possível, devem receber prioridade de resolução. 

MFV Detalhado: Principais problemas do fluxo
MFV Detalhado: Principais problemas do fluxoHominiss Consulting (2016, p. 23)

Os problemas do fluxo foram levantados em conjunto com a equipe assistencial dos postos de internação. Foi possível notar que, dada a vivência diária da equipe de enfermagem, o nível de detalhamento dos problemas levantados é basicamente operacional. Alguns dos problemas inseridos no fluxo não foram relatados como tal, porém pela ótica do pensamento enxuto, os problemas do fluxo estão relacionados aos desperdícios. Além do mais, grande parte dos problemas do fluxo está associado à problemas relativos a farmácia.

Também é importante notar que os problemas foram classificados em dois níveis de gravidade. Os que estão em vermelho são os que foram considerados mais críticos, enquanto que os que estão em balões alaranjados são problemas secundários, porém que não devem ser desconsiderados durante as implantações para resolução dos problemas mais críticos.

Sendo assim, podem ser listados como se segue:

  • Informações de troca de plantão não é eficiente: As trocas de plantão eram realizadas duas vezes para cada troca, pois ocorria uma troca de plantão entre os enfermeiros e outra entre os técnicos de enfermagem. Como o plantão era passado por pessoas diferentes e subdividido em duas equipes, havia alta possibilidade de divergência de informação.
  • Fita de medicamentos se inicia em horários fixos e possui alta duração: Os medicamentos receitados aos pacientes do hospital eram enviados em fitas plásticas que continham várias subdivisões. Cada subdivisão continha um medicamento para um horário apenas, ou seja, a fita de medicamentos era o modo como a farmácia do hospital enviava os medicamentos fracionados para os setores assistenciais. O problema detectado é que, ao invés de um fluxo contínuo, as fitas de medicamentos eram enviadas em lotes de 24 horas, ou seja, todos a medicação necessária ao paciente para as próximas 24 horas era enviada em um horário pré determinado do dia (as 15:20). As fitas enviadas em lote geravam altas quantidades de retrabalho, tanto para o pessoal da enfermagem quanto para a farmácia.
  • Elevado número de medicamentos não utilizados: como consequência das longas fitas, o número de devoluções acabava sendo alto também. Era raro utilizar-se todos os medicamentos que eram enviados nas fitas, sendo relatada uma taxa de 100% de devolução das mesmas para a farmácia com algum item que não havia sido utilizado. Além do mais, longos tempos que deveriam ser utilizados no atendimento assistencial eram dispendidos na conferência de fitas que chegavam e que saiam dos postos de internação pela equipe de enfermagem.
  • Demora para fita de medicação subir: Além de ser enviada em lotes, eram comum os atrasos referentes ao recebimento das fitas. Isso fazia com que os pacientes perdessem o horário correto da medicação, fato que comprometia o tratamento do mesmo.
  • O médico não prescreve as medicações de uso contínuo e farmácia não faz análise de interação medicamentosa: Também foi detectado que era algo comum o médico não prescrever tais medicamentos. Sendo assim, um paciente diabético, por exemplo, necessitaria trazer os medicamentos de casa. Isso gerava problemas pois há casos em que alguns medicamentos não podem ser utilizados ao mesmo tempo que os de uso contínuo estão sendo ministrados ao paciente. A farmácia não era responsável por fazer esse tipo de análise e um erro desse tipo podia trazer complicações ao paciente e aumentar seu tempo de permanência no leito.
  • Farmácia não prioriza medicamentos pra dor: Foi relatado que, há casos em que o paciente necessitava de medicamentos pra dor devido alguma condição a qual estava condicionado, por exemplo, um pós operatório. A farmácia não priorizava tais medicamentos, o que acarretava em grandes reclamações  e desconforto por parte do paciente à equipe de enfermagem. Este é um dos problemas identificados que mais comprometia o valor de todo processo de internação do ponto de vista do paciente. 

Além de todos os problemas encontrados no fluxo, é importante notar que, do ponto de vista financeiro, o parâmetro que causa mais impacto é o tempo desnecessário que o paciente ocupa o leito. Por ser um diagnóstico muito curto e que contemplou diversos fluxos, não foi possível analisar detalhadamente cada um dos fluxos. Entretanto, foram levantadas hipóteses a respeito das maiores causas de prolongamento da permanência dos pacientes nos leitos. Tais hipóteses estão listadas a seguir:

  • Elevado tempo entre solicitação e visita de outro especialista: Foi relatado que ao requisitar-se a visita de um especialista, a média de espera era de aproximadamente 5 horas.
  • Demora na emissão de laudos de exames: O CDI não funcionava aos domingos. Isso faz com que os exames que necessitam de laudos que ficaram prontos na sexta feira e no sábado geralmente recebiam os respectivos laudos na segunda feira.
  • Médico ganha por visita ao paciente: Quanto mais visitas o médico realizar ao paciente, mais ele recebe. Sendo assim, não é financeiramente conveniente liberar o paciente o mais rápido possível.
  • Interferência de familiares do paciente solicitando permanência: Fator que gerava problemas principalmente com pacientes que necessitavam de cuidados e equipamentos especiais. É cômodo para a família que o paciente permaneça internado caso sejam necessários elevados níveis de atenção e cuidados assistenciais.  
  • Erro do médico no diagnóstico: Tais erros eram mais relacionados a diagnósticos imprecisos por falta de informação ou experiência dos médicos mais novos. Geralmente não colocavam o paciente em risco, mas estendiam o tempo de permanência dos mesmos no leito. 
  • Internação de pacientes que não foram avaliados pelo médico: Foi relatado que havia a prática, por parte de alguns médicos, de realizar a internação de pacientes apenas por comodidade, ou seja, diagnóstico prévio. Foram utilizados como exemplo casos de pacientes que foram internados sem avaliação médica para que o mesmo, durante seu plantão, examinasse o paciente.
  • Má gestão da carteira de beneficiários crônicos: Notou-se que a distribuição de gastos dos recursos coletados pela operadora de saúde estudada era gasta em sua maioria com pacientes crônicos. Aproximadamente 20% dos pacientes clínicos eram responsáveis por gastar 80% dos recursos disponíveis, fato que fazia necessário uma gestão diferenciada para estes pacientes.
  • Dificuldade de relacionamento com os médicos: Foi constatado que as equipes assistenciais e a equipe médica, apesar de dividirem o mesmo ambiente de trabalho viviam realidades muito diferentes que os afastavam. Sendo assim, os médicos e o restante da equipe tinham problemas de relacionamento uns com os outros.
  • Demora do atendimento de médicos plantonistas do PA quando solicitados: Não eram atribuídas funções extras aos médicos, ou seja, caso estivessem focados nos plantões não era incomum que recusassem comparecer nos postos de internação quando solicitados.
  • Pacientes terminais: Quando era constatado que o paciente encontrava-se em estado terminal, não importa que ações médicas ou tratamentos fossem adotados, ainda assim os pacientes permaneciam por muitos dias ocupando os leitos dos postos de internação.
  • Aguardando avaliação nutricional: Era realizada avaliação nutricional de segunda a sexta feira. Internações realizadas próximas ou durante os finais de semana tendiam a se prolongar, pois caso o paciente recebesse uma dieta inapropriada para a condição em que se encontrava, sua recuperação era comprometida.

Um outro problema relatado e verificado através de dados fornecidos pelo hospital é o extenso banco de horas gerado pelos colaboradores devido a ineficiências encontradas no fluxo normal de trabalho. Desde o retrabalho gerado pelas fitas até necessidade de apagar incêndios diários, como sair a procura de um médico para reavaliar se a medicação do paciente está adequada eram causas claras de retrabalho identificados pela consultoria.

Os postos contavam com 50 colaboradores, sendo estes classificados em 9 enfermeiros, 2 funcionários que realizavam serviços de caráter administrativo e o restante de auxiliares de enfermagem. Segue na Tabela  as horas totais geradas entre os meses de junho a outubro de 2016:

Banco de horas – Postos de internação clínica

MesesJunhoJulhoAgostoSetembroOutubro
Horas521:44:00629:13:00513:56:00497:50:00516:24:00

Banco de dados do hospital

Após a detecção dos problemas apresentados, iniciou-se a fase de desenvolvimento da situação futura, contemplando as propostas de implantação do projeto assim como o potencial de ganhos com essas melhorias.

Desenvolvimento da situação futura – Propostas de melhoria

A proposta de melhorias para a ala de internação clínica são puxadas não só pela necessidade de liberar-se o paciente sem que ele ocupe desnecessariamente o leito, mas também pelas melhorias que seriam implantadas na farmácia. Sendo assim, é possível citar-se algumas das melhorias propostas para a farmácia e internação cirúrgica do hospital ,como tendo impacto direto sob a proposta de melhorias da internação clínica do hospital.

 A figura 7 traz as soluções propostas para os principais problemas relatados na internação clínica. 

Problemas, soluções e resultados esperados – Internação ClínicaProblemas, soluções e resultados esperados - Internação ClínicaHominiss Consulting (2016, p. 102)

Além das propostas direcionadas à internação clínica, as soluções que causariam impactos diretos nos postos de internação foram identificadas assim como se segue:

  • Na farmácia: A definição de padrão de trabalho com fitas menores e menor número de checagens proposta afetaria a quantidade de devoluções e retrabalho gerados para a equipe de enfermagem. Além disso, daria mais tempo assistencial disponível para o pessoal da farmácia priorizar os medicamentos pra dor.
  • Na internação cirúrgica: A implantação da gestão de leitos padrão nos leitos de internação cirúrgica poderiam ser, e provavelmente seriam replicados nos postos de internação clínica. Como o giro de pacientes é menor na internação clínica em comparação com a cirúrgica, os efeitos da aplicação dos três pilares da gestão de leitos que contemplam basicamente o fluxo de entrada e de saída dos pacientes e a sustentabilidade das mudanças implantadas (Advisory Board International, 2010, p. 7).

Com os resultados esperados na resolução dos problemas na internação clínica é esperado que ocorram menos falhas na comunicação entre as trocas de plantões, culminando em uma redução dos erros cotidianos ao assistir os pacientes. A melhora da comunicação causada pela implantação de gestão visual aliada com outras melhorias provenientes de uma gestão de leitos adequada tem como objetivo trazer 20% de redução do tempo desnecessário do paciente no leito.

Além dos ganhos financeiros que podem ser atingidos com a implantação das melhorias propostas, é possível ainda definir como as melhorias irão atingir cada grupo de colaboradores e o paciente envolvidos, dadas as diferenças do que se enxerga como valor em cada um dos casos.

  • Equipe de enfermagem: se beneficiará da desburocratização no trabalho, sendo desnecessária a realização de grandes quantidades de retrabalho. Também ocorrerá uma diminuição da necessidade de apagar incêndios e, consequentemente, diminuição do stress no ambiente de trabalho. 
  • Equipe médica: Com menos erros por parte da equipe de enfermagem a equipe médica conseguirá programar suas rotinas de forma mais precisa e organizada. Além disso, com a implantação da gestão visual será fácil para os médicos questionar as informações que lhe são passadas, diminuindo assim a quantidade de erros de origem assistencial.
  • Paciente: Sabe-se que o paciente demanda por agilidade no atendimento que recebe. Como relatado no hospital Cardiff and Vale NHS Trust, aproximadamente 70% dos pacientes concordaram e ficaram mais satisfeitos com o hospital quando houve a implantação de um processo de alta bem estruturado que diminuía seu tempo de internação (Webber et al., 2009)

Estimativa de ganhos: Análise de dados

É importante ressaltar que os ganhos oferecidos pelo pensamento enxuto vão muito além do que pode ser traduzido em ganhos financeiros. Apesar disso, o que pode ser quantificado com precisão são tais ganhos. Sendo assim, em conjunto com as propostas de melhorias foram apresentados também os ganhos financeiros estimados após as implantações.  

No caso da internação clinica, os ganhos foram projetados para serem atingidos em aproximadamente 1 ano após a implantação. Além disso, os ganhos foram estimados com base na economia anual que podem gerar para o hospital ao longo dos anos.

As hipóteses utilizadas na estimativa podem ser pontuadas como se segue:

  • Foi considerada a média de internações clínicas de 3 meses (julho, agosto e setembro) no cálculo do número de dias de internação que seria utilizado. 
  • O valor da diária de internação utilizado foi fornecido pela administração do hospital e consiste em R$736,48. É importante ressaltar que não foi levado em conta internações em leitos de UTI ou do pronto socorro. 
  • A economia em tempo de permanência pode ser diretamente convertida em ganhos financeiros, uma vez que a base de dados para tal é o valor da diária fornecido pela administração do hospital. Entende-se que todos os custos fixos e variáveis, como manutenção dos leitos, medicamentos e encargos com a equipe já estão embutidos no valor da diária de internação. 
  • O tempo de permanência, em dias, também foi um número estimado pela equipe do hospital e segue uma metodologia um pouco diferente da que a ANS determina. Entretanto, dada a falta de dados necessários para tal cálculo, foi utilizado o número fornecido de 2.9 dias.

A tabela 2 traz os dados necessários para a estimativa assim como os cálculos realizados: 

Ganhos mensais estimados

MêsDias de internaçãoValor da diária (R$)Tempo médio de permanência (dias)Custo total médio (R$ mensal)Custo total médio (R$ mensal com redução)Economia (R$ média mensal)
Junho396736.482.9 845.733,63676.618,91169.154,73
Julho420736.482.9 897.032,64717.626,11179.406,53
Agosto455736.482.9  971.785,36777.428,29194.357,07
Média423736.482.9 903.440,02722.752,01 180.688,00

Hominiss Consulting (2016, p. 91)

Sendo assim, ao passar a economia média mensal para uma base anual verifica-se que é projetado um valor de aproximadamente 2.2 milhões de reais, que necessariamente podem ser convertidos em ganhos financeiros. 

Outro ponto que vale ressaltar é que dependendo da taxa de ocupação que o hospital possui no momento, medidas que são tomadas no sentido de diminuir o tempo de permanência dos pacientes do hospital podem evitar a construção de novos leitos.  

ESTUDO DETALHADO NA OPERADORA – ATENDIMENTO

A área em que foi identificado o maior potencial de ganhos na operadora foi na área de atendimentos, mais especificamente no setor de autorizações. Isso se deveu principalmente ao fato de que os processos estavam sendo realizados de forma muito burocrática e ineficiente. 

Os principais pontos identificados na análise realizada no setor de autorizações foram o elevado número de atendimentos que eram realizados desnecessariamente, a alta especialização dos colaboradores e o layout ao qual estavam dispostos no ambiente de trabalho. 

Análise e desenvolvimento da situação atual

A figura 16 traz o fluxo macro da situação atual levantada no setor de autorizações da operadora. O fluxo foi mapeado com ajuda de um colaborador da operadora e validado tanto com a diretoria quanto com os colaboradores deste setor. 

Mapeamento da situação atual – Setor de autorizações
Mapeamento da situação atual - Setor de autorizaçõesHominiss Consulting (2016, p. 16)

Sabe-se que no fluxo da central de autorizações haviam 27 pessoas dedicadas ao setor, sendo 5 coordenadores, 1 supervisor e 21 colaboradores. Como citado anteriormente, é possível subdividir-se o setor em pequenas áreas, nas quais os colaboradores eram altamente especializados para realizar as funções às quais estavam designados.

  • Recepção: Contava com 2 colaboradores responsáveis pela entrega de guias para consultas particulares ou de outras unidades do mesmo convênio, controle de senhas, entrega de guias médicas, recepção dos atendimentos ao público e atendimento do telefone para retirada de informações.
  • Controle: Com 1 colaborador, era o sub setor responsável pelo monitoramento do rol de pacientes, parametrização de coberturas dos planos, inserção dos procedimentos para carência, inserção das coberturas e relacionamento das mesmas com o tempo de carência (PF e PJ), treinamento do autorizador, monitoramento de alguns procedimentos críticos (auditoria) e geração de relatórios de gerenciamento de autorizações.
  • Central de autorizações: Sub setor com 10 colaboradores, um supervisor e dois coordenadores, responsáveis pelo atendimento presencial, telefônico e via e-mail. Além do mais, eram responsáveis pelo processamento de autorizações (atendimentos provenientes de outras sedes e atendimentos com documentação incompleta, exames diretrizes).
  • Intercâmbio: Sub setor com 5 colaboradores e um coordenador responsável pelos atendimentos provenientes de outras sedes do mesmo plano de saúde. Responsável por todo atendimento presencial e telefônico relacionado à assuntos externos da sede em questão, processamento de autorizações, emissão de documentos, monitoramento eletrônico das requisições de intercâmbio e agendamento de auditorias.
  • Auditoria médica pré/custo operacional: Setor que contava com 3 colaboradores responsáveis pela realização de atendimentos presenciais e telefônicos, processamento de autorizações (procedimentos ambulatoriais e internações cirúrgicas e emissão de documentos.
  • Auditoria médica intercâmbio: Com o apoio de 1 coordenador e 3 colaboradores, este setor era responsável pelo atendimento presencial, atendimento telefônico, análise de autorizações, emissão de documentos e monitoramento eletrônico do intercâmbio.

Tendo em mente quais as funções pelas quais cada sub setor era responsável inicia-se o levantamento de problemas referentes aos fluxos de pessoas e informações neste departamento.

Levantamento dos problemas do fluxo

Um dos principais problemas que foi percebido pela equipe de consultoria foi o número de atendimentos desnecessários realizados. Foi relatado que ocorriam, em média, 10 mil atendimentos telefônicos por mês, sendo que 3500 estavam relacionados a problemas técnicos na leitura biométrica da digital dos pacientes. 

Além do mais, foi relatado que aproximadamente 25% dos atendimentos presenciais realizados eram apenas aos chamados “simulações”, que por sua vez, sempre geravam no mínimo 1 ligação telefônica. As simulações nada mais eram do que colaboradores da central de planos de saúde entrando com os dados dos pacientes no sistema eletrônico para checar se um procedimento específico tinha cobertura do plano de saúde vigente.  

Os problemas deste fluxo foram levantados e validados com a coordenadora da área de autorizações da operadora. Esta por sua vez possuía grande quantidade de apontamentos, indicadores e informações a respeito de tudo o que estava relacionado ao setor em questão. 

Os problemas foram classificados pela equipe de consultoria, assim como no caso do hospital em mais ou menos críticos, com o mesmo padrão de cores utilizado na classificação dos problemas do hospital e de todas as outras áreas do diagnóstico. Vale ressaltar que a ordem de prioridade foi dada a partir do que geraria maior ganho financeiro para a instituição.

A figura 17 traz o fluxo já apresentado com seus principais problemas evidenciados:

Problemas do fluxo de autorizações
Problemas do fluxo de autorizaçõesHominiss Consulting (2016, p. 16)

  • Elevado número de atendimentos presenciais referentes a autorizações (3125 atendimentos):  Foi constatado, através de um benchmark realizado com outra sede do mesmo plano de saúde que, mesmo com o dobro de vidas sendo atendidas, ainda assim o número de atendimentos presenciais era de apenas 2400 por mês. 
  • Layout funcional: Foi encontrado um layout funcional na sede da operadora ao invés de um layout celular. Foi possível notar-se que, enquanto alguns colaboradores encontravam-se ociosos, outros estavam sobrecarregados, Além do mais, este layout também contribuía para o agravamento da alta especialização dos colaboradores, criando um fluxo de trabalho dependente de pessoas, e não de processos. 
  • Colaboradores altamente especializados de acordo com o tipo de autorização (27 pessoas envolvidas): A central de autorizações realizava diversos tipos diferentes de processos. Muitos deles continham funções que se repetiam e poderiam ser exercidos normalmente por qualquer outra pessoa do setor. Apesar disso, os colaboradores não possuíam versatilidade para autorizar procedimentos diferentes daqueles que estavam habituados, mesmo que as mudanças e ajustes necessários entre estes fosse mínima.
  • Alta dependência de papel: Todos os processos envolvendo autorizações dependiam do recebimento e, as vezes, do preenchimento de documentos. Também foi possível notar diversas pilhas de papéis que necessitavam de verificação e preenchimento nas mesas dos colaboradores. 
  • Controle 100% manual de autorizações: Apesar de possuir um sistema eletrônico integrado para controle dos planos de saúde, não havia nenhum processo que fosse autorizado automaticamente através do que o plano do contribuinte cobria. Isso gerava trabalho desnecessário aos colaboradores, pois uma parte dos procedimentos recebia autorização quase automática, só sendo necessário conferir se o plano abrangia o procedimento em questão ou não.
  • Cliente não tem posição sobre a cobertura no ato da solicitação: Causa fundamental de todos os pedidos de simulação. Quando era requisitado algum procedimento pelo médico diretamente pelo consultório, o qual possuía acesso ao sistema eletrônico do plano, o paciente não recebia a informação a respeito da necessidade ou não de arcar com os custos daquele procedimento. 
  • Autorizações para internações eletivas cirúrgicas são 100% presenciais: Para realizar-se a autorização de um procedimento cirúrgico era necessário que o beneficiário preenchesse algumas guias e fosse mais de uma vez à sede do plano para receber a autorização definitiva da realização do procedimento. Esse foi um os problemas identificados que mais interferia no bem estar do paciente, comprometendo o que o mesmo define como valor.
  • Alto número de horas geradas: Devido ao desnivelamento do trabalho, quando era necessário fechar as autorizações de um período pré determinado (mensal, trimestral, anual), sempre eram gerados picos trabalho por vários colaboradores simultaneamente. 

A partir da figura 18 é possível verificar-se qual era a quantidade de atendimentos realizados por cada sub setor do HOP. Vale ressaltar que todos os números calculados de procedimentos por dia e por pessoa foram calculados na média. Na prática ocorria desnivelamento de trabalho. 

Quantidade de atendimentos – Setor de autorizações
Quantidade de atendimentos - Setor de autorizaçõesHominiss Consulting (2016, p. 20)

A partir dos problemas apresentados nessa seção será possível definir quais serão as ações de melhoria propostas para a operadora de planos de saúde.

Desenvolvimento da situação futura – propostas de melhoria

Após o levantamento dos problemas no setor de autorizações, é possível iniciar a estruturação das soluções dos mesmos. A figura 19 traz as principais soluções sugeridas para os problemas levantados:

Implantações esperadas
Implantações esperadas Hominiss Consulting (2016, p. 14)

Sendo assim, uma análise mais profunda das soluções pode ser realizada:

  • Estudo das demandas de atendimento presencial: Com o intuito de reduzirem-se os atendimentos presenciais desnecessários foi proposto que fosse realizado um estudo da real demanda destes atendimentos. Um dos objetivos era eliminar os atendimentos de simulação.
  • Célula de autorizações: Ao invés de utilizar-se o layout funcional foi proposto que fosse montada uma célula de autorizações. Assim como nas células de fabricação, os documentos podem ser agrupados em famílias assim como peças. Os documentos que possuírem atributos em comum podem passar por uma mesma célula de trabalho, tendo como resultado um rendimento maior no processamento das informações (tempos menores com a necessidade de menos colaboradores).
  • Gestão visual das autorizações e dos prazos: Foi constatado, ao questionar os colaboradores a respeito do status das autorizações, que não há controle sobre tais status. Era impossível dizer quais autorizações estavam sendo processadas, se estavam atrasadas e por onde as mesmas estavam passando no momento atual sem que fossem feitas checagens manuais em pilhas de papéis. A implantação de uma gestão visual seria um dos meios de consolidar-se padronização no trabalho do setor, trazendo maior transparência e senso do que deve ser priorizado a cada momento.
  • Colaboradores multifuncionais: Para que uma célula de autorizações passe a funcionar é necessário que os colaboradores possam exercer diversas funções diferentes. Em oposição a altíssima especialização encontrada na situação atual, foi proposto para a situação futura que os colaboradores tivessem uma visão do fluxo de autorizações como um todo e fossem devidamente treinados. Colaboradores multifuncionais são capazes de resolver problemas que comprometem o fluxo e criam gargalos, diferente dos colaboradores especializados que só conseguem resolver problemas referentes às suas próprias atividades.
  • Revisão dos procedimentos que necessitam auditoria: Foi relatado pelos colaboradores que boa parte dos procedimentos auditados no setor de autorizações sempre eram aprovados, sendo apenas uma questão burocrática fazê-lo. Isso aliado ao fato de que uma parte destes procedimentos era muito frequente gerava muito trabalho que poderia ser evitado. Sendo assim, revisar e padronizar as auditorias seria o caminho para promover redução significativa de horas desnecessárias de trabalho dos colaboradores.

Todas as soluções sugeridas tem o objetivo de deixar o funcionamento do setor mais eficiente. Sendo possível exercer o mesmo número de funções de forma mais eficiente é possível utilizar-se menos colaboradores.

A próxima seção dedica-se ao estudo detalhado dos ganhos financeiros relacionados com as implantações sugeridas. Vale ressaltar que grande parte destes ganhos foi estimado com base em redução de pessoas.

 Estimativa de ganhos: Análise de dados

O início da análise de ganhos pode ser realizado através de um benchmark com outra sede da mesma operadora de planos de saúde. A operadora com a qual é realizada a comparação teve seus processos reestruturados pela consultoria, sendo então uma fonte com expectativas compatíveis à realidade do plano de saúde em questão.

A operadora com a qual a consultoria havia trabalhado (OPB) é responsável por aproximadamente 90 mil vidas e possui 20 colaboradores no setor de autorizações. São realizados aproximadamente 2400 atendimentos presenciais por mês. Como já dito, o setor de autorizações da operadora em questão é responsável por 42 mil vidas e conta com 31 colaboradores no total (27 colaboradores + 4 auditores). O número de atendimentos presenciais é de 3000 por mês, além das 10 mil ligações recebidas.

Benchmark do setor de autorizações: OPB x Operadora atual

DadosOperadora AtualOPB
Número de vidas42 mil90 mil
Número de colaboradores27 + 4 auditores20
Número de atendimentos presenciais3000/mês2400/mês

Hominiss Consulting (2016, p. 15)

As mudanças pelas quais a operadora otimizada passaram foram basicamente a centralização dos atendimentos e processos de autorizações, implantação de gestão visual para controle das autorizações e integração total do sistema. 

A partir dos dados disponíveis na operadora que já havia sido otimizada fica mais claro qual a meta plausível de ser alcançada. Sendo assim, as hipóteses utilizadas como base na estimativa de ganhos em questão podem ser pontuadas a seguir.

  • Os  salários dos colaboradores foram tirados diretamente do banco de dados da operadora. Estes foram somados antes da adição dos salários dos auditores.
  • As horas geradas no banco de horas não foram consideradas nas estimativas.
  • Para considerar-se os encargos que a operadora deve arcar na contratação de um colaborador, os salários foram multiplicados por 2.04 após somados.
  • Para o cálculo de gastos da situação desejada foi utilizada uma média de salários, já multiplicadas pelo fator que leva em conta os encargos. 
  • Os salários dos auditores e coordenadores é fixo e não há adição de encargos.
  • Os cálculos foram feitos em base mensal e passados para base anual a posteriori.

A tabela 6 traz como foi realizado o cálculo dos gastos atuais com salários e encargos no setor de autorizações. Os dados utilizados foram tirados diretamente da folha de pagamentos utilizada pela operadora. 

Gastos mensais atuais – Setor de atendimentosGastos mensais atuais - Setor de atendimentosFolha de pagamentos – Atendimentos. Hominiss Consulting (2016)

Os gastos esperados com a redução de colaboradores projetada foi sumarizada na tabela 5. Vale ressaltar que a redução foi estimada com base no benchmark realizado com a outra operadora do mesmo plano de saúde. Sendo assim, foi estimado que fossem necessários 15 colaboradores e 2 auditores para fazer com que a célula de autorizações que seria implantada funcionasse de maneira otimizada.

Gastos mensais estimados – Setor de atendimentosGastos mensais estimados - Setor de atendimentosHominiss Consulting (2016)

Dados os gastos atuais com o projetado, foi possível realizar a estimativa de ganhos pela implantação. Com uma diferença mensal de aproximadamente R$80 mil entre o atual e o projetado espera-se uma economia anual de R$960 mil com a redução do quadro de colaboradores.

Diagnóstico completo

O capítulo 4 do presente trabalho teve como objetivo demonstrar como foi realizada a aplicação dos ciclos DMAIC no diagnóstico realizado no hospital e na operadora vinculada ao mesmo. Foi possível observar que apenas as três primeiras fases foram colocadas em prática, uma vez que não houve implantação.

Foi demonstrado de forma detalhada, nas sessões 4.1 e 4.2, como foram realizados os levantamentos de dados para situação atual, projeto da situação futura e estimativa de ganhos nas áreas com ganhos mais expressivos, tanto na operadora como no hospital.

Como foram analisados 7 setores no total, é inviável e desnecessário demonstrar como foram realizados tais levantamentos e estimativas um a um, sendo que todos seguiram a mesma metodologia e sequencia lógica empregada nas próximas sessões.

O tempo esperado de implantação de todas as frentes estudadas no diagnóstico pode variar entre 2 e 3.5 anos. Isso se deve ao fato de algumas frentes serem mais complexas que outras e necessitarem de dedicação exclusiva no tempo de sua execução. No geral, espera-se que seja possível trabalhar-se em duas frentes  cada ciclo do DMAIC, uma delas na operadora e outra no hospital, além de garantir a sustentabilidade das mudanças já empregadas.

Ganhos totais estimados

Na presente seção serão sumarizados os ganhos financeiros totais esperados com a aplicação das mudanças sugeridas pela consultoria. Vale lembrar que todos os ganhos apresentados estão em base anual.

Além do mais, é crucial reforçar que os ganhos provenientes da mentalidade enxuta vão muito além do que é possível mensurar em ganhos financeiros, englobando todas as esferas de uma organização (estratégico, tático e operacional).

A figura 20 traz de forma resumida quais foram os ganhos esperados após a aplicação das melhorias sugeridas. É necessário reforçar que, no caso do centro cirúrgico, não foi possível estimar-se os ganhos financeiros provenientes da aplicação das mudanças. Por ser um setor mais complexo do que os outros analisados e com mais particularidades, não foi possível retirar dados satisfatórios a respeito do preço médio dos procedimentos, qual o lucro embutido em cada, qual a parcela deste lucro que fica com hospital dentre outros.

Ganhos totais estimadosGanhos totais estimadosHominiss Consulting (2016, p. 104)

É possível observar que, após a aplicação completa das mudanças sugeridas no projeto a economia anual do HOP será de aproximadamente R$ 5 milhões. A liberação de R$ 1.4 milhões apresentada na imagem se refere ao ganho proveniente da liberação do estoque desnecessário, que é o único ganho que acontece apenas uma vez.

Por se tratar de ganhos estimados, estes podem variar pra mais e pra menos, sendo assim não recomendado que sejam vistos de forma engessada pela organização. É importante ressaltar à organização que recebe o diagnóstico de ganhos potenciais que tais ganhos são embasados nos dados fornecidos aos consultores, deixando claro quais os rumos do projeto gerarão resultados mais rápidos e significativos. 

 

 

Conclusões

O presente trabalho trouxe conceitos da produção enxuta e como tais conceitos são inseridos na realidade presente no setor da saúde. Foram destacados exemplos encontrados na literatura e em um caso prático que contou com a participação ativa do autor deste texto.

Os conceitos de lean healthcare encontram-se cada vez mais presentes no cotidiano dos hospitais e os efeitos da aplicação destes conceitos podem ser quantitativos ou qualitativos ao buscar-se por resultados.

É claro que não há um padrão fixo de ganhos associados a todos hospitais e operadoras de plano de saúde, até porque cada instituição funciona de uma forma particular. Apesar disso, buscou-se uma forma mais simples de mensurar-se os benefícios da aplicação dos conceitos de lean healthcare que vão além das grandezas subjetivas como satisfação do paciente, maior nível de organização no trabalho, produtividade dentre outros. Para evitar-se as medidas subjetivas e simplificar a análise dos resultados procurou-se converter o máximo possível os resultados das análises em ganhos financeiros.

Para responder tal questão, o presente estudo buscou informações na bibliografia, além de destacar quais foram as áreas trabalhadas, ferramentas empregadas, métodos utilizados no diagnóstico, metodologia de projeto que deveria ser empregada e ganhos estimados para essas aplicações.

 Os ganhos financeiros estimados foram apresentados para todas as áreas diagnosticadas no hospital e operadora e estão localizados no capítulo 4. Além disso uma análise detalhada de como essas estimativas foram realizadas também foi apresentada para as duas áreas de maior ganho financeiro estimado: Setor de atendimentos na operadora e setor de Internação Clínica no hospital.

Considerações finais

Apesar do diagnóstico ter mostrado ganhos estimados de forma objetiva, a amostra de hospitais e operadoras de plano de saúde foi pequena (apenas um hospital e uma operadora). Além disso, o hospital e operadora funcionava como uma cooperativa, e este tipo de administração possui um tipo de funcionamento diferente de um hospital governamental ou um hospital particular. 

Sendo assim, é possível inferir-se que os ganhos apresentados podem não ser completamente transferíveis para outros tipos de administração em hospitais que possuem um tamanho proporcional ao analisado. 

Apesar disso, a metodologia de diagnóstico e o modo como as estimativas foram realizadas podem ser conservados para instituições de qualquer porte e natureza administrativa, uma vez que a linha de raciocínio empregada pode ser a mesma em qualquer situação.

Desafios futuros

Dois pontos podem ser considerados para oportunidades futuras de diagnóstico em hospitais e operadoras de plano de saúde: uma maior padronização do diagnóstico e a comunicação prévia efetiva com a equipe do hospital.

Em relação à padronização, é importante que um diagnóstico siga uma sistemática semelhante para instituições que funcionem de forma semelhante e que a abordagem escolhida já tenha um objetivo específico claro. Uma possibilidade é desenvolver uma metodologia de diagnóstico já específica para cada área do hospital (almoxarifado, farmácia, CME, centro cirúrgico) levando em conta qual o funcionamento esperado por parte do hospital no âmbito administrativo, ou seja, se o hospital faz parte de uma cooperativa, um grupo de hospitais, se é um hospital do governo dentre outros. Tais considerações são importantes pois a tomada de decisão em cada local é norteada de uma maneira distinta, o que provoca um efeito cascata em todos os níveis de trabalho (estratégico, tático e operacional).

A comunicação prévia com a equipe do hospital vai muito além do que a comunicação com aqueles que lideram o projeto. Ao saber-se as áreas a serem atacadas e os objetivos que devem ser alcançados, é importante ter em mente, previamente, quais dados podem ser úteis para a agilização do trabalho da equipe de consultoria. Requisitar tais dados para análise prévia pode fazer com que os gargalos operacionais e problemas nos processos sejam encontrados antes mesmo de visitar-se o Gemba. Ainda que os problemas não sejam todos encontrados previamente e nenhuma conclusão seja alcançada, esta análise prévia de dados pode nortear a equipe de forma mais acurada para os maiores problemas de cada setor, dando agilidade ao trabalho da consultoria e fazendo com que as equipes dos hospitais e operadoras de planos de saúde trabalhem de forma mais objetiva e direcionada.

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