CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE HEPATOPATA

FACULDADE DE MAUÁ – FAMA

Enfermagem

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE HEPATOPATA

RICARDO FRANCISCO NAPOLI GIMENEZ

MARCOS PAULO

Orientador:
Prof. Esp. Patricia Romano

Coorientador:
Prof. Nadir Barbosa da Silva

Resumo

As doenças hepática estão entre as enfermidades mais frequentemente observadas na prática clínica. São causas muito comuns de morbilidade e de mortalidade, e consequentemente, o conhecimento sobre estas patologias tem aumentado exponencialmente, com a ampliação do número de análises laboratoriais disponíveis para o seu diagnóstico e monitorização nas suas diferentes etiologias: viral, metabólica e imunológica. A Hepatopatia tem como uma de suas consequência a popularização cultural do uso do álcool, principalmente pela população menos favorecida que depende diretamente só sistema único de saúde. Tendo em vista o sofrimento do paciente acometido com essa patologia, percebemos a necessidade de uma implantação de cuidados de forma humanizada tornando-se fundamental uma assistência de qualidade a ser prestada. O hepatopata, denominação geral atribuída ao paciente com enfermidades que acometem o fígado, pode apresentar diversas etiologias: vírus, uso abusivo de álcool, determinados medicamentos, drogas ou outras substâncias tóxicas, doenças hereditárias e de carácter autoimune. A de maior incidência são normalmente de origem aguda com bom prognóstico, mas algumas podem convergir para a cronicidade podendo evoluir a cirrose, que potencia o desenvolvimento de carcinoma hepático ou em última instância uma falha hepática fatal. O laboratório clínico, crucial para o diagnóstico e monitorização desta patologia, baseia-se em três tipos de ensaios: testes bioquímicos, sorológicos e de biologia molecular, que englobam perfis de screening, de evolução e severidade da doença e de diagnóstico diferencial, custeados pelo SUS na rede publica de saúde. A rastreabilidade e fiabilidade dos resultados laboratoriais bem como a estandardização e uniformização das metodologias empregues para a sua determinação, são cada vez mais um objetivo a alcançar de modo que os clínicos obtenham informações laboratoriais de qualidade, reduzindo a incerteza das decisões a serem tomadas quanto ao diagnóstico, prognóstico e terapêuticas a serem instituídas. A enfermagem ocupa o maior numero de profissionais dentro de um hospital, no qual está diretamente ligado aos cuidados com o paciente, tendo o enfermeiro a interatividade para lidar com diversas categorias de profissionais em diferentes patologias. Esse trabalho tem como objetivo, analisar o plano de cuidados de enfermagem ao paciente portador de hepatopatia no ambiente hospitalar administrado pelo SUS (Sistema Único de Saúde). A princípio o presente trabalho tinha como meta um estudo do tipo descritivo e amplo exploratório no Hospital Estadual Radamés Nardini na cidade de Mauá com abordagem qualitativa. Devido a pandemia do Covide 19 (Sar Cov 2), ter se tornado um problema de saúde mundial nesse ano de dois mil e vinte, com recomendações de afastamento social pela Organização Mundial de Saúde, e pelo Ministério da Saúde do Brasil, esse trabalho terá natureza de pesquisa de estudo bibliográfico. Temos com isso o objetivo de entender como se inicia os cuidados ao paciente hepatopatia que busca o hospital publico como sua porta de entrada para seu tratamento. Na maioria dos casos, um diagnóstico de doença hepática pode realizar-se com precisão através de uma entrevista com o enfermeiro, histórico clínico cuidadoso, e da realização de exames físicos da aplicação de testes laboratoriais, num ambiente de cuidados de saúde primários.

Palavras-chave: hepatite, marcador hepáticos, avaliação laboratorial, controle de qualidade.

Abstract

Liver diseases are among the diseases most frequently seen in clinical practice. They are very common causes of morbidity and mortality, and consequently, knowledge about these pathologies has increased exponentially, with the increase in the number of laboratory tests available for their diagnosis and monitoring in their different etiologies: viral, metabolic and immunological. Hepatopathy has as one of its consequences the cultural popularization of alcohol use, mainly by the less favored population that depends directly on the unique health system. In view of the suffering of the patient affected by this pathology, we perceive the need for a humanized implementation of care, making quality care essential to be provided. The liver disease, a general name attributed to patients with diseases that affect the liver, can have several etiologies: viruses, alcohol abuse, certain medications, drugs or other toxic substances, hereditary and autoimmune diseases. The ones with the highest incidence are usually of acute origin with a good prognosis, but some may converge to chronicity and progress to cirrhosis, which potentiates the development of liver carcinoma or, ultimately, a fatal liver failure. The clinical laboratory, crucial for the diagnosis and monitoring of this pathology, is based on three types of tests: biochemical, serological and molecular biology tests, which include profiles of screening, evolution and severity of the disease and differential diagnosis, funded by the SUS in the public health network. The traceability and reliability of laboratory results, as well as the standardization and standardization of the methodologies used for its determination, are increasingly an objective to be achieved so that clinicians obtain quality laboratory information, reducing the uncertainty of the decisions to be made regarding the diagnosis, prognosis and therapies to be instituted. Nursing occupies the largest number of professionals within a hospital, in which it is directly linked to patient care, with nurses interacting to deal with different categories of professionals in different pathologies. This work aims to analyze the nursing care plan for patients with liver disease in the hospital environment administered by SUS (Unified Health System). At first, the present work aimed at a descriptive and broad exploratory study at Hospital Nardini in the city of Mauá with a qualitative approach. Due to the Covide 19 pandemic having become a global health problem in that year of two thousand and twenty with recommendations for social withdrawal by the World Health Organization, and by the Ministry of Health of Brazil, this work will be of a research nature with bibliographic study, With this, we aim to understand how to start care for liver disease patients who seek the hospital as a gateway to their treatment. In most cases, a diagnosis of liver disease can be accurately made through an interview with the nurse, a careful medical history, physical examinations and laboratory tests in a primary care setting.

Keywords: Hepatitis, hepatic markers, laboratory evaluation, quality control.

Introdução

A proposta da presente pesquisa refere-se ao estudo do campo de atuação do Enfermeiro em ambiente hospitalar, partindo do pressuposto de que o profissional precisa aderir a elaboração do plano de cuidado, sobretudo, ao paciente hepatopata, pois particularidades inerentes a cada quadro clínico específico exigem a realização de assistência em caráter singular. Nesse sentido, considerando-se os desafios presentes no cotidiano profissional, como a sobrecarga de trabalho, as fragilidades no dimensionamento de pessoal, dentre outros fatores, podem sinalizar e potencializar uma prática mais mecânica, empírica e generalizada, prejudicando a assistência do Enfermeiro, impulsionando-se a probabilidade de agravamento do quadro clínico e o distanciamento do cuidado humanizado ao paciente. .

Os motivos que permearam as indagações impulsionaram a realização do presente estudou, deu-se a partir da vivência no campo de estágio no SUS, quando percebeu-se a possibilidade quanto insuficiência por parte dos profissionais da saúde, no manejo e conhecimento para com o paciente portador de hepatopatia que estavam em internação na rede pública do SUS. Assim, diante da vivência e experiência em campo de estágio levantou-se a realização do presente Trabalho de Conclusão de Curso, com o intuito de pesquisar e trazer reflexões que possam contribuir de forma acadêmica, bem como, a ampliação de conhecimentos e técnicas para ampliação da qualidade dos cuidados prestados ao paciente hepatopata.

Mediante a análise das estatísticas sobre o aumento de pacientes hepáticos, percebe-se claramente a necessidade de se dar mais ênfase para este assunto. Dentre as morbidades hepáticas, a cirrose ocasionada pelo alcoolismo é um fator importante para sérios problemas sociais e de outras esferas, como a da segurança pública. Pesquisas realizadas em 107 cidades brasileiras revelaram que no ano de 2001, o uso do álcool em algum momento da vida, atingia 68% dos indivíduos na faixa etária entre 18 a 24 anos, sendo que 15,5% eram completamente dependentes (IMAI;COELHO; BASTOS, 2014).

Ainda sobre o tema, em uma amostra de 2.411 entrevistas realizadas, percebeu-se que 6,6% dessa população tinham certa dependência do álcool. Dois anos depois, a mesma população foi entrevistada novamente, e foi constatado um aumento significativo para 9,4% de dependentes. Sendo que a prevalência destes dependentes foi mais alta nas regiões Norte e Nordeste, com porcentagens de 16%. Além disso, foi constatado que no Brasil, 5,2% dos adolescentes com idades entre 12 e 17 anos, eram dependentes. E no Norte e no Nordeste, esta proporção sobe para 9% (GALDURÓZ; CAETANO2004).

Devido a estes grandes índices, doenças relacionadas ao uso excessivo do álcool, foram ficando mais evidentes na população mundial. Uma delas e a mais comum entre estas pessoas é a Cirrose Hepática – CH, que consiste em uma hepatopatia crônico-degenerativa que pode acarretar sérios danos a diversos sistemas do organismo ocasionando inflamação, acúmulos de proteínas celulares, esteatose e fibrose. Trata-se, portanto, de uma doença de evolução insidiosa, com quadro clínico que pode variar de inespecífica a assintomática (FLORES; LEMME; COELHO 2005).

O uso excessivo do álcool produz uma substância extremamente tóxica denominada de acetaldeído, que uma vez liberada, pode ocasionar danos graves e muitas vezes irreversíveis ao fígado, expondo-o a quatro fases distintas. A primeira caracteriza-se pelo acúmulo de gordura no fígado (esteatose hepática); a segunda é a fase inflamatória aguda do órgão (hepatite aguda alcoólica); a terceira é formação de tecido fibroso; e a quarta e última, é a fase da cirrose hepática (BASSOTO et al, 2012).

Uma vez que confirmada essa patologia, precisa-se de um aumento da intensidade do cuidado, de uma equipe multiprofissional onde requer uma atenção contínua e intensa com o objetivo de maximizar a função hepática, controlar infecções e prevenir complicações. Em seguida, torna-se possível estimar o seu prognóstico, classificando tanto pela história clínica da doença, quanto por medidas quantitativas, representada pela classificação da escala de Child-Turcotte-pugh, por exemplo, onde avalia os valores totais da Bilirrubina, Albumina Sérica, Tempo de Protombina, Ascite e a Encefalopatia Hepática. (ROCHA; PEREIRA; 2007)

Esta doença junto com outra morbidades que afetam diretamente o fígado como a Hepatite B, tem um papel importante quando se diz respeito à saúde mundial e principalmente pública, apresentando a maior prevalência em países que estão em desenvolvimento, pois é de um custo muito alto. De uma gravidade tão alta, que é considerada a segunda causa para transplante hepático no mundo, perdendo apenas para a Hepatite C. Dados revelam que nos Estados Unidos, a cirrose hepática juntamente com a hepatite, representa a oitava causa de morte, e na Itália, a sua taxa de mortalidade é de 25,5/100.000 habitantes. No Brasil, revelam dados epidemiológicos gerados, em sua maioria, pelos atestados de óbitos, onde informa que do ano de 1991 a 2001, a taxa de mortalidade permaneceu em 7,5/100.000 habitantes. (ROCHA, PEREIRA2007)

Desde a sua criação, a enfermagem vem sendo reconhecida por exercer um trabalho satisfatório. Então, é notória a necessidade de projetos em unidades de saúde e em ambientes hospitalares, unificando uma comunicação entre a equipe de enfermagem, garantia da continuidade da assistência, favorecendo para uma boa avaliação do que está sendo prestado e de seus resultados, para que seja implantado novamente (OLIVEIRA; SILVA 2010).

Pelo fato, houve-se a necessidade de um atendimento com qualidade para estes portadores e a padronização da assistência de enfermagem. A partir daí, começaram as criações de instrumentos de trabalhos que proporcionam uma linguagem unificada e dinâmica. Sendo eles: Os sistemas de classificação de Diagnósticos de Enfermagem (North American Nursing Diagnoses Association – NANDA),Classificação das Intervenções de enfermagem (Nursing Interventions Classification – NIC) e Classificação dos Resultados de Enfermagem (Nursing Out comes Classification – NOC) (VARGAS; FRANÇA2007).

Então, viu-se a necessidade de aderir a esta ferramenta de trabalho tão importante, mesmo que a patologia não dispõe de cura, como a Cirrose Hepática. A implantação de quaisquer tratamento e intervenção vem no intuito de deter a progressão da mesma. Mudanças estas, que vem da não ingestão de bebidas alcoólicas, a mudanças de hábitos alimentares e qualidade de vida (VARGAS; FRANÇA 2005).

Portanto, considerando toda a sua sintomatologia e os auto custos para a economia do país, é obrigatório elaborar esforços e estratégias para minimizar este agravo, com o objetivo de melhorar o prognóstico dos indivíduos acometidos e prevenir os que ainda não fazem parte desse grupo. Então, é importante avaliar a importância de entender esse processo de cada patologia, para que o plano de cuidado seja implantado de maneira correta e satisfatória, pois o profissional de enfermagem é responsável pela prestação de cuidados contínuos a este indivíduo, desde o seu estado mais estável ao mais crítico.

Destaca-se, ainda que a cada dia, surgem novos procedimentos, novas tecnologias, novas condutas, onde é dever de todo profissional da saúde acompanhar lado a lado, pois são procedimentos que implicam na promoção da saúde de toda a população (BASSOTO et al, 2012).

O presente trabalho tem como estrutura primeiramente a definição dos objetivos e objetivos específicos, apresentados a seguir, posteriormente buscou-se a reflexão sobre o contexto da Hepatopatia, apresentando referencial teórico sobre a Fisiologia Hepática, Cirrose Hepática e Alcoólica, apresentando reflexões de sintomas, prognóstico, tratamento e critérios para o diagnóstico.

Seguiu-se ainda, em reflexões sobre a Assistência da Enfermagem, discorrendo sobre a aplicação da Sistematização e Processos de Enfermagem na elaboração do plano individual ao paciente Hepatopata, ampliando as possibilidades de cuidado, os quais exigem cuidados específicos. Destacou-se ainda a metodologia que buscou-se através da revisão da literatura elementos que consubstanciassem a análise e interpretação de dados, trazendo por fim a discussão quanto a importância dos métodos científicos e reflexões acerca da Assistência do Enfermeiro em Ambiente Hospitalar e quais são as estratégias para o cuidado e qualidade de vida ao paciente hepatopata.

OBJETIVOS 

Analisar a sistematização e elaboração do plano de cuidado ao paciente hepatopata no ambiente hospitalar (SUS)

 

ESPECÍFICOS

Identificar o conhecimento sobre os eventos anatomo- fisiopatológicos, as manifestações clínicas, e o encaminhamento ao tratamento e meios de diagnostico.

Verificar a implementação da sistematização da assistência de enfermagem aos portadores de hepatopatia.

REFERENCIALTEÓRICO

FISIOLOGIA HEPÁTICA 

Anatomicamente, o fígado é o maior órgão interno do corpo, situado no hipocôndrio direito, com borda superior na altura da quinta costela. É mantido em sua posição, pelos pedículos vasculares e pelos ligamentos falciformes. É dividido em lobos direito, esquerdo, caudado e quadrado, situando-se a vesícula biliar na parte inferior do lobo direito (BRASILEIRO Filho,2006). 

Refere-se a órgão muito complexo que realiza várias funções vitais, muitas das quais ainda não podem ser substituídas pelas mais modernas tecnologias terapêuticas, recebendo cerca de 25% do débito cardíaco total. O seu peso, quando adulto, varia entre 1.400 a 1.600 kg, constituindo 2,5% a 4,5% do peso corporal, possuindo um suprimento sanguíneo duplo, vindo da veia porta, onde fornece de 60% a 70% do fluxo, e a artéria hepática, que fornece de 30% a 40%. A veia porta e a artéria hepática própria entram no fígado pelo hilo, que internamente seguem paralelamente, ramificando-se de modo variável, juntamente com os ductos biliares, até 17 a 20 ordens de ramos, onde cerca de 20% do seu fluxo, é rico em O² (KUMAR et al,2010).

O autor Kumar et al (2010) ressalta os hepatócitos, que são as células mais importantes do fígado, onde constituem cerca de 2/3 da sua massa, ou seja, representando uma dimensão de 80% do órgão, são organizados em lâminas, estendidos dos tratos portais até as veias hepáticas terminais. Sendo uma das células mais ricamente perfundidas do organismo, por serem banhados pelo sangue arterial hepático e venoso portal, enriquecendo-o de oxigênio e nutrientes. Essa grande predominância de hepatócitos oferece ao fígado certa consistência e uma pouca resistência a traumatismos, sendo considerado um órgão friável, também porque possui pouco tecido conjuntivo, podendo resultar facilmente em laceração do mesmo.

Este órgão é responsável por múltiplas funções, destacando-se a regulação do metabolismo de diversos nutrientes, papel imunológico, armazenamento de vitaminas e ferro, degradação hormonal e a inativação e excreção de drogas e toxinas sintetizando quase todas as proteínas plasmáticas mais importantes como albumina, fatores de coagulação e fibrinolíticos, diversos fatores de crescimento, entre outros. Podendo também, sintetizar todos os aminoácidos não essenciais e outros peptídeos de menor tamanho, dos quais se destaca a glutationa, onde cerca de 90% é armazenada no fígado (MOREIRA Nunes, 2007).

Além de toda a sua utilidade, ainda tem a grande capacidade de regeneração, ocorrendo o crescimento tecidual extremamente ordenado e organizado. Esse processo é ativado quando ocorre a perda do parênquima hepático, induzido por um processo cirúrgico, químico ou mecânico. Daí desencadeia um processo regenerativo, ocorrendo uma hiperplasia celular no parênquima remanescente, de forma precisa, onde todas as células hepáticas (hepatócitos, células endoteliais, de Kupffer, de Ito e ductais), proliferam-se até que a massa hepática seja completamente restaurada, atingindo o seu peso original, podendo haver uma variação de 5 a 10 %. (JESUS, W, Campos, 2000).

Então, Jesus, Waitzberg, Campos (2000), informam que o processo regenerativo ocorre de 12 a 16 horas após a hepatectomia parcial, ocorrendo uma onda de mitoses. Quando se inicia a proliferação dos hepatócitos, é liberados fatores de crescimento nomeado como Fator de Crescimento do Hepatócito (HGF), Fator Transformador do Crescimento-alfa (µ-TGF), Fator de Crescimento Epidérmico (EGF) e Fator de Crescimento de Fibroblastos (FGF), onde acabam estimulando a regeneração das outras células hepáticas. Além desse grande processo proliferativo, estas células ainda possuem a incrível capacidade de manter simultaneamente todas as funções para a manutenção da homeostase, como a regulação do nível glicêmico, fatores de coagulação, secreção da bile, bio degradação de compostos tóxicos, entre outros.

Além do mais, comporta a vesícula biliar, que fica situada entre o lobo direito e o lobo quadrado, dividindo-se em fundo, corpo, infundíbulo, colo e ducto cístico, onde é armazenada a bile, que é um fluido produzido pelo fígado, cerca de 1 litro por dia, tendo a capacidade de armazenar cerca de 20 a 50 ml, atuando na digestão e degradação de gorduras. A bile é uma substância amarga, sendo constituídos 85% de água, 10% de bicarbonato de sódio, 3% de pigmentos, 1% de gordura, 0,7% sais inorgânicos e 0,3% colesterol. Ela é excretada pelo fígado, segue os ductos biliares, passando pela vesícula, indo para o duodeno, fazendo a emulsão da gordura. Isto ocorre, cerca de 30 minutos após a ingestão de alimento. Estes constituintes da bi lesão importantes auxiliares digestivos, porém, podem precipitar o aparecimento das cole litíases (DANGELO, FATTINI, 2007).

CIRROSE HEPÁTICA 

A Cirrose Hepática pode ser consequência de vários fatores etiológicos, como hepatites crônicas, etilismo, doenças metabólicas, processo autoimune e entre outras. É uma doença de evolução insidiosa, geralmente assintomática, ou podendo aparecer com sintomas inespecíficos até na fase avançada, dificultando o diagnóstico precoce. Onde, as maiores causas de morte por Cirrose hepática, é por consequência da insuficiência hepatocelular, podendo causar uma súbita destruição hepática ou uma agressão aos hepatócitos. Para que realmente essa falência venha a acontecer, precisa-se de 80 a 90% de comprometimento da sua capacidade funcional. Entre as várias consequências clínicas, vale ressaltar a icterícia, hipoalbuminemia, alteração do metabolismo de estrogênios, coagulopatia e a encefalopatia hepática (LIDA et al,2005).

De acordo com Lida et al (2005), apresenta uma grande consequência, como a hipertensão portal (HP), que é definida pelo aumento da pressão da veia porta e pela formação de colaterais portossistêmicas, através das quais ocorre desvio do fluxo sanguíneo portal para a circulação sistêmica, acima de 5 ou 6 mmHg. Também, a associação desta patologia com o desenvolvimento de um carcinoma hepatocelular (CHC) é bastante comum. Pois o processo cirrótico pode favorecer para uma condição pré-neoplásica independentemente de sua etiologia.

Este Carcinoma é caracterizado como um dos tumores mais frequentes no aparelho digestivo, sendo bastante agressivo. Se for detectado na fase sintomática, o paciente tem uma sobrevida muito pequena se não for realizado nenhum tratamento, sendo que nessa fase, os tratamentos oferecidos são limitados e pouco eficazes.

Uma das principais complicações da CH é a hemorragia digestiva pela ruptura das varizes gastresofágicas, exercendo um papel fundamental na patogênese da ascite. Que se trata de uma das complicações mais comuns da cirrose, ocorrendo em torno de 50% do pacientes, empobrecendo o prognóstico dos mesmos, uma vez que confirmada, aumentando a sua mortalidade. A avaliação da presença da HP pode ser feita a partir de dados clínicos, laboratoriais, procedimentos endoscópicos e magnéticos, mas a sua medida é o procedimento mais preciso para a sua real elevação. Então, é preferido o método indireto, utilizando pontos de referências internos, como a pressão da veia cava inferior, onde determina uma gradiente de pressão portal. Este método reflete de forma fidedigna, pois a pressão venosa portal é a pressão venosa hepática ocluída, pois ocluindo-se um ramo da veia hepática, a pressão medida será a do espaço sinusoidal (DITTRICH et al, 2010).

Andrade Junior et al (2009) relata que a ascite, é a consequência mais comum na CH. Que é um processo final de uma série de anormalidades anatômicas, fisiopatológicas e bioquímicas. Que consiste em um acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, sendo mais suscetível a desenvolver uma infecção bacteriana aguda neste líquido, denominada peritonite bacteriana espontânea.

Com isto, foram elaboradas três teorias que estão presentes nos pacientes cirróticos em maior ou menor grau, independente da fase e do tempo de doença, que são: Teoria “underfill” (baixo-enchimento), que esclarece os vários achados já em pacientes com vários meses da ascite; A Teria “overflow” (super-fluxo), é a mais importante nos primeiros meses da evolução da ascite no paciente cirrótico; e a vasodilatação, que se apresenta na fase pré-ascitica e é importante para a evolução posterior.

Ocorre na fase inicial da CH, acontece a vasodilatação periférica e retenção renal de água e sódio, em sequência, aconteceria à fase “overflow” e o acúmulo de fluido para a cavidade peritoneal, grande parte vindo da superfície hepática. Em seguida, com a formação da ascite, a vasodilatação periférica começa a ficar prejudicada e a fase “underfill” assume um papel relevante, ocorrendo uma queda do volume circulante e estimulação permanente dos sistemas vasopressores, ocasionando a uma retenção de água e sódio contínua pelos rins. Então, a capacidade de drenagem linfática abdominal e principalmente a limitação da drenagem linfática hepática, acabam contribuindo para o acúmulo final de líquido na cavidade peritoneal. Com isto, mediante a um paciente com ascite, podemos detectar qual a fase atuante de forma predominante naquele determinado momento (ANDRADE Junior et al,2009).

Portanto, vários métodos de avaliação da função hepática, foram desenvolvidos, sendo um dos mais úteis e práticos de usar, é a escala de Child- pugh, onde avaliam as medidas de albumina e bilirrubina séricas, presença da ascite,encefalopatiaeestadonutricional.Cadaumapresentaumvalorcomo referencia, e a soma destes valores, determinam a gravidade da cirrose. Como por exemplo: Um valor total menor que 6, considera-se grau A (Child A), indicando que a doença está bem compensada; Já de 7 a 9 pontos em seu valor total, indica que o paciente é de grau B (Child B), significando que o mesmo já está com acentuado comprometimento funcional; E marcando de 10 a 15 pontos, é considerado de grau C (Child C), informando que a doença já está descompensada. Nesse sentido, considera-se de certa gravidade um tempo de Protombina (TP) superior a 2,5 segundos do controle, Bilirrubina total superior a 3,5mg/dl e Fosfatasse alcalina acima de 70 UI. Ressaltando que pacientes com TP de 2,5 segundos do controle e com a presença da ascite, as chances da mortalidade aumenta. (FONTES; NECTOUX; EILERS,1997). 

CIRROSE HEPÁTICA ALCOOLICA

A correlação entre a cirrose hepática com o alcoolismo é conhecida mundialmente, sendo uma droga de abuso muito comum em diversos países. Procede-se em surtos repetidos, ocorrendo uma necrose hialina e infiltração de polimorfo nucleares, surgindo após anos de consumo excessivo de álcool. Estudos informam que em 2002, cada português ingeriu em torno de 9,8 litros de álcool puro, tendo uma queda relevante, comparando com o ano de 1997, onde foram ingeridos em média de 11,3 litros e 10,8 litros no ano 2000 (GONÇALVES, 2009).

De acordo com Gonçalves (2009) existe uma dose limiar de álcool diário para que se tenha um diagnóstico de CH. Os dados referem à exigência do consumo de

80 gramas de etanol por dia, durante 10 a 20 anos, correspondendo a aproximadamente 1 litro de vinho, 8 cervejas de tamanho padrão ou meio litro de licor forte por dia. As mulheres são mais susceptíveis a aderir a essa patologia, pois elas desenvolvem uma lesão hepática em fase avançada com uma ingestão alcoólica consideravelmente menor. Isso se deve, principalmente, pela redução da atividade da Enzima Álcool Desidrogenasse (ADH) gástrica, levando a uma diminuição do metabolismo gástrico do etanol.

Este metabolismo dá-se a vias metabólicas oxidativo e não nitros ativo, sendo a primeira que exerce um papel fundamental, sendo metabolizados nos hepatócitos por dois sistemas, pela enzima ADH e pelo sistema microssomal de oxidação do etanol (MEOS). Sendo que, cada um desses sistemas quando ativados, causam alterações metabólicas e tóxicas, levando a produção de acetaldeído. Essa produção é aumentada principalmente, quando a inserção do álcool é feita de estomago vazio, diminuindo assim, a produção do ADH (BUCHO,2012).

Portanto, em uma fase avançada da doença, uma série de patologias subsequentes vem à tona. Como por exemplo, a encefalopatia hepática, que consiste em uma complicação neurológica bastante frequente nos hepatopatas. Sendo caracterizadas por um edema cerebral que se inicia ainda na fase mínima, aumentando nas outras fases. Podendo apresentar um distúrbio de atenção, alteração no sono e distúrbios motores, que progridem de uma simples letargia a estupor ou coma, sendo potencialmente reversível, nos casos de um tratamento satisfatório ou após um transplante hepático (STRAUSS, SILVA,2011).

O autor supracitado(Strauss, Silva 2011) informa que alguns fatores acabam contribuindo para um aumento significativo deste edema, como a amônia e a indução do estresse oxidativo e nitros ativo, alterando expressões gênicas, tendo alterações proteicas, podendo levar a uma disfunção neuronal, onde o excesso de ocitocinas inflamatórias, uso de benzodiazepínicos e distúrbios hidroeletrolíticos, são fatores que o promove. Aumentando assim, o maior sistema neuro inibitório, acido gama amino butílico o GABA, e deixando com uma considerável carência de zinco, que é um fator necessário para as enzimas do ciclo da ureia.(Strauss, Silva 2011). 

Pode-se assim afirmar que essa doença acontece porque o fígado perde a sua capacidade funcional, onde não consegue realizar a metabolização das substâncias, com isso, prejudicando o cérebro e ocasionando uma lesão no parênquima, sendo a amônia, seu principal causador. A amônia é originada no intestino, mas nos rins também ocorre o seu controle, de tal maneira, que a expansão plasmática ocasiona uma maior excreção da ureia, reduzindo assim, a intensidade da encefalopatia (DAMIANI et al, 2013).

Segundo Damiani et al (2013), uma redução dos níveis da amônia, é uma maneira para um resultado satisfatório. Essa redução é feita com o uso de alguns antibióticos, que quando associados a uma substância chamada lactulona, reduz o PH do cólon, favorecendo a uma conversão de amônia em amônio, aumentando a produção de lactobacilos não produtores de amônia. Além disso, é importante ressaltar também sobre outra complicação frequente que é a Síndrome Hepato renal (SHR), que é possível afetar até 18% dos pacientes cirróticos com a presença da ascite durante o primeiro ano de surgimento, chegando a atingir até 39% após cinco anos, reduzindo assim, a sua sobrevida.

Decorrente da formação da ascite, que faz a vasoconstrição renal, onde resulta em uma diminuição de filtração glomerular, enquanto na circulação externa, há um predomínio de vasodilatação, ocasionando uma hipotensão sistêmica (COSTA et al, 2013).

Dividindo-se em dois tipos, de acordo com Costa et al (2013):

SHR 1, apresenta-se de forma aguda, a mais comum na cirrose hepática, pois apresentam alterações consideráveis de coagulação. Ela tem uma evolução rápida, apresentando oligúria e anúria. Tendo um prognóstico muito ruim, aumentando sua taxa de mortalidade para mais de 50% em um prazo de um mês. Ocorrendo o aumento da creatinina sérica, para um nível maior que 2,5 mg/dl, ou uma redução do clearance de creatinina para um valor menor que 20mL/min, em um período de duas semanas. Juntamente com a hipotensão da cirrose, estes pacientes podem necessitar de drogas para melhorar a força de contração do músculo cardíaco, como os inotrópicos ou vasopressores.

SHR 2, apresentando-se de forma crônica, caracterizado pela insuficiência renal, com um aumento considerável da creatinina e ureia dentro de dias, mas a sobrevida é maior que no primeiro caso. Sendo os pacientes com ascite volumosa resistentes a diuréticos. Tendo os níveis de creatinina sérica em mais de 1,5 mg/dl ou por uma diminuição de creatinina inferior a 40 ml/min e um sódio urinário menor que 10mmol/L. Ou seja, o paciente apresentando uma ascite refratária a diuréticos, e os rins não conseguem expelir o sódio suficiente, sendo uma característica de um comprometimento renal. Ambas podem reverter o quadro, com um transplante de fígado. (GONÇALVES, 2009).

Sobretudo, deve-se procurar um breve diagnóstico para com o portador desta patologia, já que o tratamento precoce pode haver uma reversão deste quadro, ou seja, uma atenção deveria existir já que se trata de uma doença incapacitante, tanto da parte profissional, como familiar (GONÇALVES, 2009).

ASSISTÊNCIA DO ENFERMEIRO AO PACIENTE HEPATOPATA

A enfermagem representa a maior equipe de profissionais dento de uma instituição de saúde, fazendo com que o enfermeiro seja interativo e possua capacidade de lidar com diversas categorias profissionais, situações e diferentes patologias. Com isto, aparece a obrigação do aperfeiçoamento em cada situação proposta, para uma melhor adequação, aprimorando a prática do cuidado para com o paciente, família ou comunidade (OLIVEIRA et al, 2009).

Essa profissão reflete em uma preocupação de padronizar a assistência, facilitando uma interação com os outros profissionais, sendo confirmado após a resolução COFEN número 358/2009, afirmando que a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE – deve ocorrer em toda instituição da saúde, pública e privada, onde são divididas em algumas etapas. Esta aplicação proporciona ao enfermeiro, uma assistência individualizada, visando às necessidades humanas básicas (ANDRADE, VIEIRA, 2005).

Então, de acordo com Tannure, Gonçalves (2009), as etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem incluem:

1º Etapa: Investigação – Onde consiste numa coleta de informações referentes ao estado de saúde do paciente, da família e da comunidade, com a finalidade de descobrir os problemas, as necessidades, preocupações e reações humanas desse paciente.

2º Etapa: Diagnóstico de Enfermagem – Essa etapa analisa todos os dados coletados na primeira etapa e interpretado por um profissional enfermeiro com capacidade de análise, julgamento, de síntese e percepção.

3º Etapa: Planejamento da Assistência – Nesta etapa é estabelecido as prioridades para os problemas, a fixação dos resultados com o cliente, afim de minimizar ou evitar problemas com diagnóstico de enfermagem, dos resultados esperados e das prescrições de enfermagem.

4º Etapa: A implementação – É uma ação prescrita e necessária à obtenção dos resultados esperados, definidos durante o planejamento, envolvendo também a comunicação do plano de cuidados a todos os participantes do atendimento ao cliente.

5º Etapa: Avaliação – É onde existe o acompanhamento das respostas apresentadas pelo paciente sobre o tratamento realizado. O enfermeiro avalia os resultados e corrige se necessário.

Corroborando com o exposto acima, pode-se afirmar que a enfermagem exerce um papel importante, onde tem a liberdade de diagnosticar e implantar seus planos de cuidados, conseguindo prestar uma assistência planejada e fundamentada em conhecimentos, à espera de resultados satisfatórios. Esta assistência é baseada em um modelo próprio, construída pelos profissionais de enfermagem, favorecendo a junção da teoria à prática (REPPETTO, SOUZA, 2005).

Percebe-se a necessidade de uma implantação de cuidados para com o portador de hepatopatia, torna-se fundamental uma assistência de qualidade a ser prestada, haja em vista ser é um grande problema para a saúde pública, com o propósito de melhorar o seu prognóstico (CARVALHO et al,2007).

Observa-se, ainda a existência de certa resistência relacionada à adesão desses tratamentos na doença crônica, possivelmente por ser de longa duração e exigir uma mudança, muitas vezes radical de estilo de vida. Ressaltando a cirrose hepática alcoólica, onde a sua principal mudança seria a abolição total do álcool, que é um fator imprescindível para obter resultados satisfatórios. Que em seguida, acaba migrando para uma ajuda psicológica, pois não dispõe de cura (VARGAS, FRANÇA, 2007).

Apesar do foco principal desta ação seja no paciente portador desta patologia, a família deve ter uma atenção especial, pois exerce um papel importante nesse tratamento, precisando de um forte suporte psicológico. Influenciando essa mudança de estilo de vida para toda a família, para servir de estímulo maior à adesão ao tratamento e ao autocuidado. Aderindo a este modo de tratamento, a enfermagem será vista como uma profissão valorizada, que exerce um fundamental papel sobre qualquer patologia (VARGAS, FRANÇA, 2007).

O CUIDADO DO PACIENTE HEPATOPATA EM AMBIENTE HOSPITALAR

A assistência prestada pela enfermagem, configura-se como processo com ações sistematizadas, que são constituídas por diferentes fases as quais permitem inicialmente o levantamento de dados e a identificação das necessidades individuais de cada paciente, possibilitando, assim o diagnóstico de enfermagem e posteriormente a proposta de elaboração de um plano de cuidados, que devem incluir a recuperação e reabilitação não somente física, mas também a psíquica e social desses indivíduos.

Estudos “definem Enfermagem cientificamente pelo ato de: supervisionar, orientar e apresentar a outro profissional o paciente necessitado”. Auxiliar no cuidado ao ser humano naquilo que não consegue fazer por si, sobretudo, no ambiente hospitalar o qual a pessoa está submetida às adversidades, fragilizando-a diante de processos de cuidado. (HORTA 2012)

Segundo Brasil (2013) para que o paciente no ambiente hospitalar deve receber os cuidados de que necessita de forma integral, nesse sentido, a própria assistência deve abranger outras áreas de conhecimento além da Enfermagem, como a medicina, equipes de nutrição e dietética, psicologia, serviço social, entre outros.

Em grande parte, nos casos de morbidades hepática, o mesmo necessita de internação imediata, onde encontra-se a primeira barreira, que é a disposição de um leito. O paciente que procura uma unidade de saúde no caso de hepatopatia por cirrose principalmente alcoólica está passando muito mal, com vômitos em jato, dor aguda abdominal e sensação de morte eminente. Na maioria dos casos o paciente está agitado e confuso desejando a ingestão de álcool para amenizar o seu desespero, isso o torna muitas vezes impulsivo e violento, necessitando de contenção mecânica. (GONÇALVES, 2009).

É extremamente importante mostrar ao paciente como deve minimizar as náuseas quando está fazendo sua alimentação, dar-lhe força e na opinião de Smeltzer, Bare (2005, p. 579) “Deve-se ensinar ao paciente medidas para reduzir as náuseas como: evitar o odor da preparação dos alimentos, e tentar comer alimentos frios, que têm menos odor, afrouxar as roupas ao comer, sentar ao ar fresco ao comer, evitar deitar-se após comer, a congestão venosa no trato gastrointestinal predispõe a náuseas”.

Percurso Metodológico

Este estudo caracteriza-se inicialmente por pesquisas bibliográficas, objetivando a aproximação com a temática, buscou-se posteriormente a revisão integrativa, pois permitem explorar novas áreas, principalmente aquelas ainda não estavam consolidadas suficientemente. Tal processo possibilitou inúmeros questionamentos os quais foram base para posterior aproximação com dados e informações, com enfoque na perspectiva qualitativa para a referida abordagem, produzindo novas teses e aproximações.

Corroborando com HUNGLER (1995) o trabalho foi iniciado pela escolha das palavras chave: cirrose hepática alcoólica, assistência do enfermeiro, marcador hepático.

A pesquisa e seleção dos artigos para leitura foram na base de dados acadêmicos, como, LILACS, no sítio da Biblioteca Virtual em Saúde – BIREME e Medical Literatura on Line – MEDLINE. As buscas virtuais foram realizadas durante dois meses, utilizando os descritores apresentados acima, os quais possibilitaram achados de vinte e dois (22) artigos entre 10 a 20 anos de publicação. Destes que foram inicialmente selecionados foram excluídos treze (13), pois não faziam referência a temática proposta. Destaca-se, que foram necessárias fontes mais antigas para o aprimoramento de ideias e conceitos sobre o tema de forma comparativa, assegurando por meio dessas identificar a evolução do assunto. 

 Por fim, selecionou-se nove (9) artigos visando o planejamento e objetivos propostos no presente Trabalho de Conclusão de Curso – TCC. O conteúdo em inglês e espanhol foi traduzido, fichados e resumidos, conforme tabela abaixo.

Figura 1 — Quadro 1
Quadro 1Os autores (2020)

RESULTADOS E DISCUSSÕES

A partir dos referenciais levantados este estudo foi dividido em quatro categorias de análises, quais sejam, primeiramente Bucho M.S.C (2016 p.39) nos faz entender as consequências do metabolismo do álcool e mecanismos secundários. Carpenito LJ (2006) orienta sobre os planos de cuidados de enfermagem e documentação, em citações encontradas nas paginas, 456, 457, 500, 501.

Destaca-se também estudo de Andreoli (2008, p.456), em que é observado a evolução da ascite e seus cuidados terapêuticos medicamentoso para reversão do quadro.

E, ainda quando Maturana (1999, p. 24), nos pontua a respeito de nossa conduta social perante uma enfermidade hepática, cria-se uma relação de respeito mutuo entre paciente e enfermeiro que permitiram organizar as discussões e reflexão do presente trabalho.

Observa-se, ainda que a assistência pressupõem cuidados integrais e contínuos ao paciente hepatopata, podendo considerar um estado mais estável até ao mais crítico, julgando-se como essencial a utilização de método que possibilite a dispensação de uma assistência com maior qualificação e organização do processo de cuidado, nesse sentido, a Sistematização da Assistência de Enfermagem, com plano individualizado e singular. Vargas e França (2007).

Destaca-se, ainda que o processo de enfermagem é definido como instrumentalidade de aplicação da prática a partir de referencial teórico que sustente na assistência de enfermagem aos pacientes. Tal processo é um instrumento metodológico essencial que possibilitará ao profissional a identificação, compreensão, descrição, explicar problemas de saúde, que podem determinar os aspectos das respostas e intervenções do profissional. Miranda (2009).

O consumo excessivo e crónico de etanol representa uma das maiores causas de mortalidade e morbilidade de todo o mundo, ressaltando-se a doença hepática alcoólica, cujo espectro envolve: esteatose, hepatite alcoólica, fibrose hepática, cirrose e carcinoma hepatocelular. Bucho M.S.C (2016, p. 39) em sua tese de doutorado diz que:

” No que concerne à fisiopatologia da doença hepática alcoólica, verifica- se uma relação estreita entre a hepatoxicidade direta do etanol, as consequências advindas do processo metabólico, a produção de metabolitos tóxicos e a participação de citocinas, com as lesões hepáticas decorrentes”.

Os enfermeiros têm vindo a prestar muitos cuidados a esses doentes hepáticos, Carpenito (2006, p.456) explicita que:

 “a enfermagem deve Monitorar a hemorragia investigando os sinais vitais, hematócrito, hemoglobina, fezes (quanto ao sangue oculto) e o tempo de Protombina, pois o fígado tem um papel central na hemostasia. A contagem diminuída de plaquetas resulta da diminuição da sua produção pela medula óssea. A liberação diminuída de plaquetas velhas pelo sistema reticulo endotelial também resulta. Além disso, a síntese de fatores coagula tórios está prejudicada, resultando em sangramento. O local mais frequente é o trato gastrointestinal superior”.


Segundo Carpenito (2006, p. 457):

 “a enfermagem deve monitorar os sinais e sintomas de hipoglicemia, pois, a hipoglicemia é causada pela perda de reserva de glicogênio no fígado pelas células danificadas e a diminuição da concentração sérica de glicose, insulina e hormônios de crescimento”. Knobel (2006, p. 987) enfatiza que é função da “enfermagem monitorar os sinais e sintomas de colcogênio através de restrição hídrica, e nos casos sintomáticos com soluções de cloreto de sódio, a capacidade reduzida dos rins de excretar resulta na hiponatremia dilucional.”


No que se refere à importância do Enfermeiro quanto a administração de medicamentos, bem como, o monitoramente de sinais e sintomas, observa-se na literatura que é uma grande responsabilidade do profissional na hora da administração dos medicamentos, Carpenito (2006p.500) afirma: 

 ”enfermagem deve investigar os efeitos colaterais das medicações, pois, a disfunção hepática resulta na diminuição do metabolismo de certos medicamentos (os opiáceos, os sedativos e os tranquilizantes), aumentando o risco de toxicidade pelos altos níveis sanguíneo do medicamento. Deve-se evitar a administração de narcóticos, sedativos e tranquilizantes e a exposição do paciente a produtos de amônia, pois, a disfunção hepática resulta na diminuição do metabolismo de certos.”


A família é o suporte básico para que o paciente consiga ultrapassar as fases difíceis da doença e para Carpenito (2006, p.501):

 “deve-se ensinar o paciente e a família a comunicar os sinais e sintomas da hipertensão, pois, a retenção de líquidos e a sobrecarga podem provocá-lo, explicar a necessidade da dieta rica em proteínas e calorias e baixa em sal, combinar com o médico se o paciente pode usar um substituto ao sal, evitar os 39 que contenham amoníaco, pois, o amoníaco eleva os níveis séricos de amônia podendo contribuir para o coma hepático.”


Na sugestão de Andreoli (2008, p.456):

 “diz que a ascite cirrótica deve ser controlada através de dietas hipossódicas, diuréticos (espironolactona e furosemida) quando prescritos e restrição de sódio menos que 2g/dia, e quando intratável paracentese esvaziadora com reposição volêmica com albumina endovenosa. A diurese deve ser acompanhada com bastante cuidado já que o tratamento pode resultar em hipocalemia e depressão do volume plasmático, provocando encefalopatia hepática e diminuição da função renal. Monitorar falência renal, investigando a ingesta e eliminação, densidade específica da urina, valores laboratoriais (nível de sódio sérico), pois, o fluxo sanguíneo hepático obstruído resulta na diminuição do sangue aos rins, prejudicando a filtração glomerular e levando a retenção de líquidos e a diminuição da eliminação urinária”.


O enfermeiro é o principal cuidador pelo que com ele esse paciente demostrará toda a confiança. Para melhor entender esta frase Maturana (1999, p. 24) diz que:

 “só são sociais as relações que se fundem na aceitação do outro como legítimo na convivência, e que tal aceitação é o que constitui uma conduta de respeito”.


A biologia do amor e a biologia do conhecimento, propostas por Humberto Maturana aparecem ontologicamente e epistemologicamente assentadas a partir de outro olhar sobre o nosso viver humano ao entender a linguagem consensuais de conduta e ao abandonar crenças como “ser em si”, voltando nosso olhar ao próximo. Se isso acontece, pode acontecer uma mudança epistemológica. Havendo essa mudança, podemos mudar a nossa convivência, podemos mudar o nosso viver.

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

Durante a construção desta obra, observou-se que os valores são padrões sociais aceites pelos indivíduos e dependem geralmente de cultura ou princípios de cada indivíduo. Cada um tem valores que são adquiridos ao longo de sua vida. Os valores podem influenciar negativa ou positivamente as condutas de cada indivíduo. Tendo por base a temática em estudo, sabendo que a problemática do paciente hepatopata que busca a rede publica, relacionado com o consumo excessivo e prolongado de álcool no caso de cirrose alcoólica, pode trazer algum tipo de discriminação ou preconceito no momento do atendimento ao doente pela sua reincidência de internamento e pelo facto de apresentar certos comportamentos,

Apresentam sim limitações aquando das prestações dos cuidados ao doente hepático não por causa dos valores negativos mas pelo fato de encontrarem limitações com os recursos humanos e materiais disponíveis no serviço públicos de saúde, o que não lhes permite uma maior proximidade e tempo com o doente, mas sempre tentam de acordo com a disponibilidade uma melhor prestação. Na medida em que se conseguiu perceber que a incidência da hepatopatia vai de encontro com o que a literatura diz e que é constatado a nível da saúde, pois o alcoolismo é um problema de saúde pública e cada vez inicia mais cedo o seu consumo.

Espera-se que a presente pesquisa contribua para reflexões de estudantes e profissionais de enfermagem no que se refere também à importância da aplicação do processo de enfermagem, como instrumento de perspectiva metodológica, objetivando a qualificação do cuidado e da assistência ofertada ao paciente Hepatopata.

Pacientes Hepatopata estão sujeitos aos diversos procedimentos, que podem ser invasivos para o diagnóstico, bem como, o tratamento durante a hospitalização. Ressalta-se, nesse sentido, que os enfermeiros necessitam apreender e desenvolver suas habilidades e competências a fim de buscar o reconhecimento das possibilidades de intervenções, as quais devem estar apropriadas para o melhor ao paciente. Nesse ínterim, ressalta-se a acuidade no diagnóstico de enfermagem, os quais irão sustentar e direcionam a seleção daquelas intervenções que podem ou não melhora resultados para o paciente, evitando-se assim infecções e a reinternação diante do manejo inadequado da equipe.

A assistência de enfermagem é de grande importância uma vez que ajuda no processo de recuperação do doente que deve experimentar mais conforto, bem-estar e tende a alcançar uma melhor qualidade de vida.

Reafirma-se por fim de que todo o processo de enfermagem precisa estar embasado e sustentado teoricamente, qualificando o enfermeiro para sua ação com previsão e coerência, optando-se por desenvolver plano de cuidados que coadune com a realidade institucional, envolvendo a integralidade das necessidades do paciente.

Referências

AlvesC.S. . Perfil Clinico Epidemiológico da Cirrose Hepática. Porto. Dissertação de mestrado em medicina, 2013. Dissertação ().

AlvesC.S.. Perfil Clinico Epidemiológico da Cirrose Hepática. Porto. Disponivel em https:// repositorio.aberto.up.pt. Andrade, Z.A.C. (2005). , 2013. Dissertação ()Dissertacao de Mestrado em Medicina.

AndreoliT.E.C. Medicina interna básica.. 5º edição. Guanabara koogan, 2008. Monografia ().

AndreoliT.E.C. . Medicina interna básica. 5º edição. Guanabara koogan., 2008. Monografia ().

Antczak S.E. Fisiopatologia Básica. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1996. Monografia ().

Berne R.M. Fisiologia. 4º edição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan., 2000. Monografia ().

BertoloteJ.M. Conceitos em alcoolismo. .Porto alegre, 1997. Monografia ().

BUCHOMaria Sofia Correia Ribeiro da et al. Fisiopatologia da doença hepática alcoólica. 2016. Tese (Tese de Doutorado. [sn].).

CarpenitoL.J. Planos de cuidados de enfermagem e documentação. Porto alegre.. Monografia ().

DiepenbrockN.H.. Cuidados intensivos. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2005. Monografia ().

FattineJ.G. Anatomia humana básica. São Paulo, 2008. Monografia ().

FerreiraA.B. O dicionário da língua portuguesa. Curitiba positiva, 2007. Trabalho de Conclusão de Curso ().

FilhoG.B. Patologia. 7º edição.. Rio de Janeiro. Guanabara koogan., 2006. Monografia ().

FonsecaJ.C. O dia-a-dia dos pacientes com cirrose hepatica.. Disponível em dr jc fonseca e o figado. Blogpot.com, 2009. Monografia ().

FortinM. Processo de investigação. Louvres lusociencia, 1999. Monografia ().

GonçalvesL. I. B. Alcoolismo e cirrose hepática. . Covilha mestrado integrado e médica, 2009. Dissertação (Dissertação para obtenção do grau de mestre)Universidade de Beira Interior.

LIMAEdna Suely Ferreira et al. Perfil epidemiológico de pacientes cirróticos internados em hospital público de referência na região Amazônica. Belém– Pará, 2014. Monografia ().

MANGANAROSMarcia Marcondes, SANTOS, Simone Shirasak. Isabel dos; QUIROGA, Celi Cristina Calamita; CELESTINO, Silvia Marocchio Martins. . Enfermagem na saúde do adulto: guia para ensino e aprendizado de enfermagem. São Caetano do Sul, SP: Difusão Editora, 2015. Monografia ().

MaturanaH. Emoções e linguagem na educação e na política. Bello horizonte , 1999. Monografia ()Universidade Federal de Minas Gerais.

MooreA. Anatomia orientada para clinica. Guanabara Koogan, 2007. Monografia ().

SwilzerS. C.. Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica. . 10º edição. Vol. 1 e 3. Rio de Janeiro Guanabara Koogan., 2005. Monografia ().

ZUANETTIRose. Sistema digestório. Rio de Janeiro: Senac Editora , 2014. Monografia ().

feito

Use agora o Mettzer em todos
os seus trabalhos acadêmicos

Economize 40% do seu tempo de produção científica