A IMPORTÂNCIA DO BUNDLE E SEU IMPACTO NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

A IMPORTÂNCIA DO BUNDLE E SEU IMPACTO NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

CAROLINE GUIMARÃES DE CARVALHO

Resumo

Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma infecção pulmonar provocada através de bactérias, fungos ou vírus em pacientes com ventilação mecânica (VM) acima de 48 horas após intubação endotraqueal na unidade de terapia intensiva (UTI), tornando-se indispensável medidas de prevenção. Este estudo objetiva-se quantificar a morbidade e mortalidade dos pacientes com PAV; Relacionar e mencionar os cuidados de Enfermagem na prevenção e tratamento da PAV; Relacionar a inexistência da realização do Bundle como fator impactante no paciente hospitalizado na UTI. Os métodos de elaboração deste trabalho é de caráter descritivo, na qual os resultados serão apresentados sobre forma qualitativa, a partir da coleta de informações de fontes secundárias de revisão bibliográfica. A aplicação dos instrumentos específicos de pesquisa foi realizada através de contato remoto, por meio digitais. A apresentação dos resultados quantitativos e qualitativos será acompanhada de análise direcionada ao contexto que configura o objeto de estudo, de modo que se cumpra o papel científico deste estudo, no sentido de alcançar os objetivos propostos.
Com parâmetros nos estudos de revisão bibliográfica, obtivemos como conclusão que é viável que a PAV seja uma patologia evitável,mesmo com ações simples e de baixo custo. Os cuidados são abrangentes em qualquer UTI.

Palavras-chave: Infecção Hospitalar. Pneumonia associada à ventilação mecânica. IRAS. Bundle de prevenção de pneumonia. Cuidados críticos.

Abstract

Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a pulmonary infection caused by bacteria, fungi or viruses in patients with mechanical ventilation (MV) over 48 hours after endotracheal intubation in the intensive care unit (ICU). prevention. This study aims to quantify the morbidity and mortality of patients with VAP; List and mention nursing care in the prevention and treatment of VAP; Relate the lack of bundle performance as an impact factor in ICU patients. The methods of elaboration of this work are of descriptive character, in which the results will be presented in qualitative form, from the gathering of information from secondary sources of bibliographic revision. The application of the specific research instruments was performed by remote contact, by digital means. The presentation of quantitative and qualitative results will be accompanied by analysis directed to the context that configures the object of study, so that the scientific role of this study in order to achieve the proposed objectives is fulfilled.
With parameters in the literature review studies, we concluded that it is viable that VAP is a preventable pathology, even with simple and low cost actions. Care is comprehensive in any ICU.

Keywords: Hospital infection. Pneumonia associated with mechanical ventilation. IRAS. Pneumonia prevention bundle.

Introdução

A sobrevida dos pacientes críticos nas mais numerosas situações das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) foi ampliada com o emprego de novas tecnologias, em contrapartida expandiram os fatores de riscos predisponentes que levam os pacientes hospitalizados a adquirirem Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS) especialmente a Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) (Viana et al., 2011).

Desta forma a PAV é uma das complicações mais expressivas nas UTI, e representa 85% das pneumonias associadas à assistência à saúde (CARMO NETO, 2006; TEIXEIRA, 2004). Com taxas que variam de 9 a 40%, a pneumonia (PNM) é a segunda infecção associadas à assistência à saúde e a mais prevalente associada a um longo período de hospitalização e altos índices de morbimortalidade  (BERALDO, 2008).

A partir disso, o cuidado com o paciente em ventilação mecânica (VM) é foco prioritário por se tratar de uma população com alto risco de morbimortalidade. Neste ponto de vista, foi elaborado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) o bundle de prevenção de PAV onde são estabelecidas medidas para a prevenção da PAV baseados em evidências científicas (INSTITUT FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2008) 

Assim o conceito pacote, ou bundle, é classificado como ações no processo de cuidado, que uma vez executada em sua totalidade, tornam-se resultados clínicos muito favoráveis do que implantadas individualmente (Viana et al., 2011).

Dissemelhante dos protocolos convencionais, os bundles são baseadas nas evidências práticas que, tem como objetivo sempre melhorar coletivamente os resultados para os pacientes. A adoção de quais ações incluir em um bundle deve considerar custo, simplicidade da implementação e adesão a essas medidas. A abordagem dos bundles propõe que todos os componentes sejam realizados de forma conjunta para que se alcançar sucesso na implementação, assim não há conceito fragmentado por realizar algumas das etapas. O resultado somente será efetivo se todos os cuidados forem cumpridos em todos os momentos (NASCIMENTO; SALLES; SILVA, 2012).

A partir disso, nosso tema de estudo será sobre a importância do bundle e seu impacto na prevenção de pneumonia de ventilação mecânica que terá como objetivo: a) Determinar e quantificar o impacto na morbidade e mortalidade dos pacientes com PAV; b) Relacionar os cuidados de Enfermagem na prevenção e tratamento da PAV; c) Relacionar a inexistência da realização do Bundle como fator impactante no paciente hospitalizado na UTI. E os problemas de pesquisa que serão abordados são: a) Quais condutas de enfermagem na prevenção da PAV na UTI?; b) Quais os desafios da equipe de enfermagem em realizar e implementar o bundle relacionado à PAV na UTI?; c) Quais os impactos e a relação da Pneumonia em relação aos pacientes com tubo orotraqueal (TOT)?.

METODOLOGIA

O presente estudo será realizado através de em uma pesquisa básica, de caráter descritivo, que visa não só relacionar as variáveis de análise central, bem como apresentar subsídios de informação que possibilitará servir de diretrizes para ações de transformação da realidade. Nesse sentido, os resultados serão apresentados sobre forma qualitativa, a partir da coleta de informações de fontes secundárias de revisão bibliográfica. A aplicação dos instrumentos específicos de pesquisa será realizada através de contato remoto, por meio digitais. A apresentação dos resultados quantitativos e qualitativos será acompanhada de análise direcionada ao contexto que configura o objeto de estudo, de modo que se cumpra o papel científico deste estudo, no sentido de alcançar os objetivos propostos.

Como critérios de inclusão serão utilizados artigos científicos e monografias disponibilizados em português e inglês que tenham em seu
conteúdo, pneumonia relacionada a ventilação mecânica, controle de infecções e bundle de ventilação. 

A busca de material será realizada no site da Biblioteca Virtual em Saúde – Enfermagem e no Google Acadêmico nos seguintes bancos de dados: Medline, Scielo, PubMed. Para tal busca foram utilizadas as seguintes palavras-chave que serão apresentadas na tabela abaixo: 

Total de artigos utilizados distribuídos por palavras-chave

Palavras-chaveN° de artigos

encontrados
N° de

artigos

utilizados
“enfermeiro and
ventilação mecânica”
 1264
“pneumonia
hospitalar ”
 184 2
“ventilação
mecânica and
bundle de
ventilação”
 45812 
“Bundle and
pneumonia”
 140019
TOTAL 2168 37

O autor (2019)

Desenvolvimento

O patogênico da pneumonia associada à assistência à saúde abrange a interação entre hospedeiro, patógeno e variáveis que favorecem o adoecimento. Para SMITH et al (2005, p. 351), a pneumonia é um processo inflamatório/infeccioso do trato respiratório inferior, que compromete os bronquíolos e os alvéolos, normalmente ocasionada por uma infecção aguda. Assim (MEDURI, 1993) a Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM) é uma reação inflamatória do indivíduo à multiplicação indiscriminada de microorganismos penetrando nas vias aéreas distais. 

Pneumonia hospitalar (nosocomial) é classificada como a pneumonia que acomete em até 15 dias após a alta hospitalar ou após 48 horas de uma internação. O tempo de início da pneumonia é fundamental, na qual há uma divisão em duas categorias: 1) início precoce (primeiros 4 dias de internação), com melhor prognóstico e mais eventualmente ocasionada  por germes mais sensíveis aos antibióticos; 2) início tardio (mais de 5 dias após a internação), que está associada aos patógenos multirresistentes (MORIGUTI; VILAR; VOLPE; SCHWARTZMANN, 2010). 

Os fatores de risco são atribuídos o uso indistinto de antibióticos prévio, a gravidade da doença, período de estadia do paciente em outras instituições de saúde, o tempo de permanência na UTI, os procedimentos invasivos realizados, como cateterismo vesical, cateteres venosos centrais e VM (MOTA, 2017). A intubação endotraqueal é um importantíssimo fator de risco para PAVM, principalmente por maleficiar as defesas do paciente e possibilitar que partículas inaladas obtenham acesso direto às vias aéreas inferiores. Além disso, os microorganismos presente na cavidade bucal é uma ameaça aos pacientes em VM, pois pacientes inconscientes com tubo endotraqueal prejudicam a higienização bucal, favorecendo, ainda mais, a proliferação microbiana (MOTA, 2017).

A partir disso, a implementação do bundle se torna essencial no processo de cuidado, resultando em melhores prognósticos, prevenindo e/ou reduzindo o risco para determinadas complicações, sendo um esforço para traçar um padrão de cuidado (INSTITUT FOR HEALTHCASE IMPROVEMENT, 2008). 

Bundle ou pacote é um grupo de boas práticas baseadas em evidências clínicas que, individualmente, podem melhorar o atendimento ao paciente e, quando combinados, ampliam a melhoria deste. A evidência científica para cada elemento de um bundle é suficiente para esse elemento representar um padrão de atendimento  (stokowski, 2010)

Para REYES, REEPERT e SHIAO (2007), o uso do bundle de ventilação é a melhor prática atualmente aplicada aos pacientes com TOT e com risco de PAVM. Estas conseguem ser estabelecidas através de revisões da literatura sobre o tema, e as conclusões destas práticas devem ser apoiadas por pesquisas científicas atuais, com o objetivo de analisar e qualificar o conhecimento dos multiprofissionais de cuidados críticos.

Segundo CAMPOS, SOUZA e ALVES (2012) as medidas do bundle de ventilação são simples e eficazes para prevenir a PAVM, que são elas:

  • Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 45 graus, a menos que seja clinicamente contra-indicada;
  • Higienização das mãos antes e após contato com cada paciente;
  • Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível;
  • Mudar o circuito do ventilador a cada 48 horas, ou quando apresentar sujidade;
  • Remoção contínua das secreções subglóticas;
  • Programa racional do uso de Antibióticos;
  • Monitoramento e remoção precoce de dispositivos invasivos;  
  • Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral).

elevação da cabeceira

A cabeceira do leito elevada
à 30-45° é uma das indispensáveis recomendações para impossibilitar a broncoaspiração, principalmente nos pacientes com sondagem nasoenteral. Essa determinação, além de prevenir a broncoaspiração e, por conseguinte a PAVM, contribui para um melhoramento no volume corrente ventilatório, minimizando até mesmo os casos de atelectasia (NASCIMENTO; SALLES; SILVA, 2012).

Um estudo aleatorizado e controlado recomenda que entre a angulação 30° e 45°, deve-se escolher a última, já que existe indicações de que pacientes hospitalizados com cabeceira elevada em 45°expõem uma incidência significativamente inferior de PAVM, quando comparados com pacientes acomodados com cabeceira em 30° ou menos. Apesar disso, alguns estudos indicam que a manutenção da cabeceira elevada depara algumas resistências na ação assistencial, com argumentos de que o paciente desliza no leito gerando o risco de lesões naqueles com comprometimento da integridade da pele e, ainda, a possibilidade do paciente sentir-se desconfortável nessa posição (NASCIMENTO; SALLES; SILVA, 2012).

Segundo Torres e Li Bassi (2011) uma preferência de cabeceira elevada é o posicionamento em Trendelenburg lateral do paciente, pois este além de contribuir na prevenção de PAV impede a aspiração pulmonar e consequentemente auxilia na higienização do muco em pacientes com TOT. Entretanto, ainda há necessidade de mais estudos para que estas medidas sejam adotadas. 

Além da  cabeceira elevada, um
estudo  mostrou: 

” … que a posição de Trendelenburg lateral pode contribuir na prevenção da PAV, pois foi observado que esse posicionamento, além de evitar a aspiração pulmonar, contribui  para limpeza do muco em pacientes intubados. Contudo, mais estudos são necessários para que essa medida possa ser recomendada (BASSITORRES, 2011, p. 57) “

Diante do exposto, as recomendações descritas na literatura, no bundle permaneceu definida a elevação
da cabeceira  30-45° em todos os pacientes em VM que não tiverem contraindicação para essa posição, tais como suspeita/diagnóstico de lesão cervical e no atendimento primário ao cliente politraumatizado  (STACCIARINI, 2014)

As propostas dos multiprofissionais foram a implementação e verificação da cabeceira na angulação correta de 30 a 45° através de uma marcação no leito ou uma linha na parede para essa certificação; diminuir a angulação da cabeceira somente quando necessário, como nos momentos de mobilizar o paciente para mudança de decúbito, higienização corporal e fisioterapia; e certificar-se também através do cufômetro, de que o cuff do balonete da cânula traqueal está insuflado nas pressões adequadas de 20 e 30 cm H2O, após o término do procedimento. antes de baixar a cabeceira (STACCIARINI, 2014).

PRESSÃO DO CUFF

As atribuições do cuff são proporcionar vedação correta da traquéia para aplicação de ventilação em pressão positiva, impedir a aspiração de muco da orofaríngea para os pulmões e também auxiliar na prevenção de extubação acidental (Viana et al., 2011, p. 366).

Um controle na prevenção da PAV é a manutenção correta da pressão do cuff que assegura a vedação da traqueia e impede microaspiração de secreções subglóticas para o trato respiratório inferior. Além de prevenir lesões quando a  pressão do cuff é transmitida de forma incorreta na parede da traquéia (Testa et al., 2010).

O cuff excessivamente inflado, além de comprometer a perfusão traqueal, visto que a hiperinsuflação pode gerar isquemia local, pode evoluir com estenose, fístulas e traqueomalácia (NascimentosilvaSalles, 2012).

Deste modo, em geral, é aconselhado uma pressão de
cuff de 20 a 30 cm H2O (22 mmHg). Contudo a revisão desses níveis pressóricos é um obstáculo, uma vez que diversos fatores influenciam na pressão, entre eles a temperatura central e alguns agentes anestésicos, o posicionamento do paciente ao leito e a aspiração de secreções. A partir disso, no esforço de manter os níveis pressóricos, estudos mostram diversas estratégias de monitoramento contínuo dessa pressão do cuff como (lIZY et al., 2011) : 

“….verificar o cuff três vezes ao dia e quando houver sinais de escape de ar. As pressões devem ser mantidas entre 20-30 cm H2O; certificar-se de que a cabeceira do leito esteja elevada a 30-45° no momento da verificação do cuff; aspirar a cavidade oral antes da verificação da pressão do cuff, para evitar que secreções migrem para o trato respiratório inferior no momento da verificação; e verificar a pressão do cuff antes da realização da higiene oral “

A partir disso, segundo Viana et al. (2011, p. 366) a mensuração da pressão do cuff deve ser realizada a cada 6 a 8 horas. Na qual as intervenções de enfermagem recomendadas são:

  • Fazer  a medição do cuff através de um manômetro de pressão em cm H2O ou mmHg.
  • Verificar problemas como vazamento de ar ao redor do cuff por insuflação inadequada, que pode gerar uma aspiração de secreções contaminadas acumuladas na região acima do cuff e diminuir o volume corrente. O vazamento é detectado facilmente com a percepção de ruídos pela boca do paciente, na qual o balonete externo está esvaziado. Além de serem perceptíveis com a ausculta da traqueia.
  • Evitar a hiperinsuflação do cuff através da técnica do volume mínimo de oclusão (VMO), descrita na tabela 1.
  • Anteriormente do manuseio do cuff, realizar a aspiração orofaríngea com o paciente em decúbito semi elevado.
Técnica do Volume Mínimo de Oclusão

Volume mínimo de Oclusão
1- Aspirar 10 mL de ar na seringa e adaptar no balonete externo.
2- Colocar o estetoscópio na região lateral da traquéia (direita ou esquerda).
3- Insuflar o cuff, auscultando presença de vazamento.
4- Interromper a insuflação quando cessarem o som de vazamento.
5- Remover 0,5 mL de ar injetado até ouvir o vazamento novamente. Posteriormente reinsuflar pouco à pouco até o som de vazamento não ser audível.
6- Retirar a seringa e verificar a pressão com o cufômetro

Viana et al. (2011, p. 368)

 higienização das mãos

Segundo Guideline (2002):

A prevenção e o controle das infecções relacionadas à assistência à saúde constituem grandes
desafios da medicina atual. Desde 1846, uma medida simples, a higienização apropriada das mãos, é considerada a mais importante para reduzir a transmissão de infecções nos serviços de saúde.

Desta forma o principal meio
de transmissão de microrganismos são as mãos. Consequentemente, a não adesão à higienização das mãos compromete a segurança e os cuidados da assistência prestada. Para que haja diminuição dessa cadeia de transmissão é estreitamente importante a adoção de normas básicas de higiene das mãos no ambiente hospitalar e estruturas físicas de fácil acesso ao lavabo (Barbosa et al., 2017).

Persistentemente colonizadas por patógenos (como bacilos Gram-negativos) nas mãos dos multiprofissionais das unidades de terapia intensiva  apresentam um papel suplementar como causa de infecções relacionadas à assistência à saúde (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA2009).  

A higienização das mãos é a precaução individual mais inatendível e menos onerosa para prevenir a
irradiação das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS). A pele é um eventual reservatório de diferentes microrganismos, consequentemente as mãos transferem microbiotas, patógenos ou não, de uma superfície para outra, por meio de contato de pele com pele (contato direto), ou  através do contato com objetos e superfícies contaminados (contato indireto) (Barbosa et al., 2017).

A sua higienização apresenta as seguintes funções: eliminação de sujidade, células descamativas e da microbiota da pele. A partir dessas remoções é interrompido a transmissão de infecções veiculadas ao contato além de prevenir e reduzir as infecções de transmissões cruzadas (SANTOSNOGUEIRAMAIA, 2013).

Segundo a Portaria do Ministério da Saúde (MS) n° 2.616, de 12 de maio de 1998, determinou as intervenções mínimas a serem realizadas sistematicamente, para à diminuição da ocorrência e da gravidade das infecções relacionadas aos serviços de saúde (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA2009, p. 14).  

Três ações são fundamentais para boa prática na prevenção de transmissão de patógenos através das mãos: agente tópico com atuação antimicrobiana; procedimento e técnica adequada ao utilizá-lo; e adesão nos momentos indicados regularmente (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA2009).

Segundo Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2009) “As mãos dos profissionais que atuam em serviços de saúde podem ser higienizadas utilizando se: água e sabonete, preparação alcoólica e antiséptico degermante.”

A indicação do uso de degermante e água para higienização das mãos ocorreram quando apresentarem as seguintes circunstâncias (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA2009) :

  • No início e no final do turno de trabalho;
  • Na ocasião das mãos estiverem visivelmente sujas e contaminadas com fluidos corporais e\ou sangue;
  • Anteriormente e posteriormente ingestão das alimentações;
  • Após inúmeras aplicações consecutivas do anti-séptico nas mãos;
  • Antes e após contato com paciente colonizado ou infectado por C. difficile;
  • Antes e após ir ao sanitário.

Logo o uso de preparações alcoólicas para
a fricção antisséptica das mãos, em permutação da higienização com água e sabão, ocorrem  no momento em que as mãos não apresentarem sujidades visíveis; posteriormente a remoção das luvas e antes do manuseio de fármacos ou manipulação das refeições (MATSUDA et al.2018).

Segundo a RDC n° 50 da Anvisa, de 21 de fevereiro de 2002 (BRASIL, 2002), continuamente que possuir paciente (acamado ou não) que for tocado, manuseado, examinado, medicado ou tratado, é mandatória o fornecimento de recursos para a higienização das mãos mediante de lavabos ou pias para utilização dos profissionais da assistência (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA2009, p. 59).

Na RDC 50/2002 da Anvisa determina a presença de um lavabo a cada cinco leitos de não isolamento na UTI e no berçário 1 lavatório a cada 4 berços (BARBOSA et al.2017)

A prática de lavar as mãos antes e após a assistência prestada, ainda não está totalmente integrada à rotina dos profissionais de saúde apesar da prática ser considerada a principal ação de prevenção e controle na IRAS e ser um método simples e barato.  A equipe de Enfermagem sabe da importância da precaução padrão, mas é pouco aderida, representando negativamente a assistência ao paciente, mesmo que as legislações brasileiras enfatizarem na importância dessa ação (SANTOS et al., 2014). 

A qualidade do conhecimento e ações dos multiprofissionais é alarmante, tendo em conta que a etiologia da PAV é multifatorial, isto é, para limitação efetiva da patologia se faz necessário profissionais capacitados, com conhecimento dos fatores de risco e cuidados de reconhecer as práticas clínicas de prevenção das infecções (NEPOMUCENO et al., 2014) 

Segundo GOLDWASSEN et al. (2007) o cuidado com o cliente com tubo orotraqueal e em ventilação mecânica tem como foco principal nos cuidados, uma vez que se trata de um paciente crítico com altos índices de morbimortalidade. Neste ponto de vista, fica incontestável a utilização do conjunto de boas práticas implementadas, com o intuito de diminuir a ocorrência de efeitos adversos e preveníveis como, por exemplo, a incidência da PAV nas UTIs. Para isto, é essencial, que a unidade hospitalar possua uma equipe multidisciplinar adequada em número e treinamento, e que realizem diariamente um checklist ou bundle.

interrupção da sedação

De acordo com o documento “Medidas de Prevenção de Pneumonia Associada à Assistência à Saúde”,
produzido pela ANVISA em 2017, uma das estratégias de prevenção à PAV é a diminuição diária da sedação, uma vez que a PAV está associada com o tempo que o paciente está em VM. 

A escolha do tipo de fármacos, intensidade e duração da sedação estão
associadas com o risco aumentado das taxas de eventos que incluem delírio, imobilidade, infecção, eventos associados à VM, tempo prolongado de ventilação mecânica, aumento do tempo de internação e morte (ANVISA, 2017).

A busca diária de diminuição do nível de sedação deve ser realizada. Assim há uma contribuição da desintubação e diminuição da mortalidade. Uma vez que a interrupção brusca da sedação pode apresentar alguns riscos, como por exemplo, a desintubação acidental, o aumento do nível de dor e ansiedade levam a possibilidade de assincronia com a ventilação, o que pode gerar períodos de dessaturação (ANVISA, 2017).

Mas segundo Viana et al. (2011, p. 375) previamente à extubação deve ser realizado a interrupção da VM e realizado um teste de respiração espontânea através da conexão entre o tubo endotraqueal e o tubo T, que permite o paciente ventilar espontaneamente apenas utilizando o suporte de oxigênio, avaliando a tolerância do paciente e evitando possíveis falhas e reintubação.

Os pacientes submetidos ao teste de VM são monitorados de forma contínua para detecção prévia de possíveis alterações clínica, hemodinâmicas e de trocas gasosas. Os sinais de intolerância durante o teste são: saturação arterial abaixo de 90% de oxigênio, frequência respiratória (FR) acima de 35 respirações por minutos, frequência cardíaca (FC) acima de 140 batimentos por minutos, pressão arterial sistólica (PAS) acima de 180 milímetros de mercúrio (mmHg) ou abaixo de 90 mmHg, alteração do nível de consciência, agitação e sudorese (Viana et al., 2011, p. 368).

Para os pacientes que não apresentarem intolerância serão observados durante 48 horas e se permanecerem com autonomia ventilatória, a extubação deve ser considerada (Viana et al., 2011, p. 368).

Segundo Viana et al. (2011, p. 382) algumas intervenções de enfermagem para o desmame da ventilação mecânica são:

  • Monitorar o estado hídrico e eletrolítico;
  • Posicionar o paciente em melhor decúbito para uso da musculatura ventilatória e aumentar a expansão;
  • Sempre que necessário aspirar as vias aéreas;
  • Monitorar presença de hipoxemia e hipoxia tissular durante o processo de desmame;
  • Orientar o paciente durante tentativas de desmame;
  • Evitar sedação farmacológica durante a tentativa do desmame;
  • Oferecer ao paciente reforço positivo e relatos frequentes do seu progresso;
  • Monitorar FC, FR, o ritmo e a profundidade e o esforço das respirações;
  • Monitorar aumento de agitação, ansiedade e falta de ar.

Desta forma  é essencial a atuação do enfermeiro na assistência ventilatória para o sucesso do desmame e na recuperação da ventilação espontânea do paciente. Além de ser essencial a implementação de um protocolo de verificação diária da sedação do paciente, na qual esta avaliará a diligência neurológica para extubação, evitando a extubação acidental e contribuindo para a recuperação clínica do doente (Barbosa et al., 2017).

Remoção contínua das secreções subglóticas  

Segundo Menezes (2009):

Quando um paciente é submetido à VM, esse é exposto a fatores de risco para adquirir uma infecção, pois perdem a barreira natural entre a orofaringe e a traqueia e, se sedados, ficam desprovidos do reflexo da tosse, acumulando secreções acima do cuff da cânula endotraqueal, o que propicia maior colonização da árvore traqueobrônquica, predispondo migração dessas secreções para as vias aéreas inferiores.

Para reduzir a quantidade dessas secreções, a aspiração endotraqueal é uma assistência essencial para que as vias aéreas continuem pérvias e por conseguinte reduzir o risco de atelectasia. A aspiração das secreções é imprescindível, entretanto deve ser realizada critérios e cuidados específicos para que não provoque prejuízos aos pacientes (SallesNascimentoSilva, 2012).

Há no mercado dois tipos de sistema de aspiração endotraqueal: o fechado e o aberto. Com um cateter de uso múltiplo com uma bainha plástica como forma de proteção e conectado entre o tubo traqueal e o circuito ventilatório, o sistema fechado dispensa a desconexão do suporte ventilatório para a aspiração. Diferentemente do sistema aberto que exige este desacoplamento entre a cânula endotraqueal e o ventilador mecânico (SallesNascimentoSilva, 2012).

As recomendações eleitas para o bundle foram realizar a aspiração endotraqueal das vias aéreas com a técnica estéril apenas quando for necessário e sem a solução fisiológica 0,9% ou qualquer outra solução, com a realização da ausculta pulmonar prévia (SallesNascimentoSilva, 2012).

Higiene oral com antissépticos  

A clorexidina é um agente antimicrobiano com extensa ação  contra bacilos gram-positivos, abrangendo Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) e Enterococcus sp resistente à vancomicina, e com menor eficácia contra bacilos gram-negativos, tem sido bastante utilizada. Apresenta efeito residual ao longo do tempo, com atuação antimicrobiana até 5 horas após sua administração  (Vidal, 2014).

Segundo Andrade e Beraldo (2008) 80% de pacientes com TOT que utilizaram a clorexidina na higiene bucal foram observadas uma redução de colonização na cavidade oral ou da placa dentária representando significamente uma redução de incidência da PAV.

Porém  segundo Factor, Cunninghaum e Jelic (2008, p. 209) a contribuição na remoção mecânica da placa bacteriana através do uso da clorexidina ou da escovação dental ainda são limitados devido a pouca frequência em pacientes com TOT ocasionando uma excessiva colonização de micro-organismo com elevado potencial patógeno, servindo como desenvolvimento subsequente da PAVM.

v

Conclusão

A pneumonia associada à ventilação mecânica até o momento é bem expressiva nas unidades hospitalares das UTIs. Ainda que evitável através dos Bundles de ventilação, como mencionados neste estudo, pouco é sua aderência e sua aplicação total dos itens como tudo ou nada na assistência ao paciente internado.

 Neste estudo, através da pesquisa bibliográfica, consentiu comprovar que, de um modo geral, os multiprofissionais, médicos, enfermeiros e fisioterapeutas, da terapia intensiva apresentam conhecimento abrangente sobre assistências fundamentais para prevenção da pneumonia ao paciente com TOT ou traqueostomia, porém apontando-se ainda insuficientemente capacitados para a execução de cuidados sistemático nas melhores evidências científicas que favorecem a prevenção desta patologia. Foi incontestável, embora muitos tenham mencionados conhecê-lo, que a experiência e a realização do bundle ainda é um grande desafio para a sua implementação nas instituições.

Em contrapartida, destaca-se a inteligível aplicabilidade do bundle, relacionada à sua simplicidade da assistência que o integra, que não necessitam de adição da carga de trabalho dos multiprofissionais e tão pouco de custos extras para as instituições de unidades de terapia intensiva, possibilitando facilidade na sua aderência.

Anseia-se que a aplicação do bundle, possibilite contribuir para redução das taxas de PAV e
  por conseguinte proporcionar segurança e qualidade no cuidado ao paciente sob ventilação mecânica. Logo há a necessidade de um aprofundamento ou capacitação por parte dos profissionais de terapia intensiva acerca da relevância do Bundle de Ventilação, com finalidade da utilização como dever do cuidado na prevenção da PAV.

Compreende-se então o quão importante é a implementação da educação continuada para promover a consciência do profissional diante da adesão dos “bundles” assegurando-se a segurança do paciente e a excelência da assistência.

Referências

Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. ANVISA. Brasília, 2017. Disponível em: https://www.saude.rj.gov.br/comum/code/MostrarArquivo.php?C=Njk1NQ%2C%2C. Acesso em: 6 Mai. 2019.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em serviços de saúde: Higienização das mãos. Brasilia, 2009. Disponível em: file:///C:/Users/Balcao02_2/Downloads/seguranca_paciente_servicos_saude_higienizacao_maos_verde.pdf. Acesso em: 1 Nov. 2019.

AndradeD; BeraldoC. Oral hygiene with chlorhexidine in preventing pneumonia associated with mechanical ventilation. 2008, p. 34-797.

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APÊNDICE A — Subtitítulo do apêndice

APÊNDICE A – Cronograma

Descrição da Etapa Data inicial Data Final

Pesquisa e Leitura de artigos e livros científicos sobre o tema proposto 25/09/2019 16/10/2019

Realização da introdução e metodologia 25/10/2019 10/11/2019

Elaboração do desenvolvimento e conclusão do trabalho 21/11/2019 16/12/2019

ANEXO B — Digite aqui o subtítulo

Digite aqui o Conteúdo

feito

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