A ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM ÂMBITO HOSPITALAR PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA

UNIVERSIDADE DE CUIABÁ

A ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM ÂMBITO HOSPITALAR PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA

JESSICA ARLINDA CANDIDA BONUTTI

Resumo

A pneumonia nosocomial, causa freqüente de morbidade e mortalidade em doentes hospitalizados,acontece em âmbito hospitalar e não estão presentes, ou incubadas, no momento de admissão do paciente ao hospital é caracterizada por ocorrer nas primeiras 48 horas após a internação hospitalar. O Cuidado com a higiene bucal é de extrema importância que, quando não realizada adequadamente, contribui para o surgimento do biofilme e saburra lingual, em um reservatório de microorganismos gram negativos que podem favorecer o surgimento de infecções no trato respiratório em unidade hospitalar. O presente trabalho teve como objetivo, por meio de uma revisão de literatura, levantar os principais fatores relacionados à higiene bucal deficiente e os riscos de adquirir a pneumonia nosocomial , além de ressaltar como o cirurgião-dentista pode contribuir nas condutas clinicas e preventivas no ambiente hospitalar. Concluiu-se que é fundamental as práticas preventivas, manutenção e higienização da cavidade bucal de maneira a contribuir para a redução de pneumonias nas UTIs(Unidade de Terapia Intensiva), assim como a participação de um CD (Cirurgião Dentista) na equipe interdisciplinar , para avaliar e acompanhar clinicamente a saúde bucal dos pacientes.

Palavras-chave: Pneumonia Nosocomial; Biofilme oral; Odontologia Hospitalar;

Abstract

Nosocomial pneumonia, a frequent cause of morbidity and mortality in hospitalized patients, is an infection that occurs in a hospital environment and is not present or incubated at the time of admission to the hospital is characterized as occurring within 48 hours after hospitalization hospital Oral hygiene is of extreme importance, which, when not properly performed, contributes to the appearance of a reservoir of gram negative microorganisms in biofilm and lingual saburra, which may favor the development of respiratory tract infections in a hospital environment. The objective of this study was to review the literature on the main factors related to poor oral hygiene and the risks of acquiring nosocomial pneumonia, as well as to highlight how the dentist can contribute to clinical and preventive behaviors in the hospital environment . It was concluded that it is of fundamental importance the preventive practices, maintenance and hygiene of the buccal cavity in order to contribute to the reduction of pneumonia in patients hospitalized in the ICUs, as well as the participation of a Dentist in the interdisciplinary team of a therapy unit to evaluate and monitor the oral health of patients.

Keywords: Nosocomial pneumonia; Oral biofilm; Hospital Dentistry;

INTRODUÇÃO

A Pneumonia Nosocomial é a segunda infecção hospitalar mais comum ,e a que causa mais mortes entre as infecções adquiridas em âmbito hospitalar,que não estão presentes ou incubadas, no paciente no momento do seu internamento. (AmaralCortêsPires, 2009).

carlos blabla (AmaralCortêsPires, 2009).

Alguns fatores parecem estar associados a PN(Pneumonia Nosocomial) sendo eles,pacientes submetidos á intubação orotraqueal e/ou ventilação mecânica; pacientes com rebaixamento do nível de consciência; indivíduos vítimas de aspiração de grande volume de secreção; condição oral deficiente. Por ser uma das principais causas de morbimortalidade em indivíduos internados,e ainda impor altos custos a população, na medida em que aumenta a demanda terapêutica e tempo de permanência hospitalar, tem sido reconhecida como importante problema de saúde pública (OLIVEIRA, 2011).

O obstáculo freqüentemente enfrentado pelo cirurgião-dentista para integrar equipes multidisciplinares em UTI,estava com baixa prioridade do procedimento odontológico diante dos numerosos problemas apresentados pelo paciente.No entanto, a literatura tem demonstrado,de maneira clara e vigorosa,a influência da condição bucal na evolução do quadro dos pacientes internados (MORAES, 2006).

Como o CD pode intervir no avanço das infecções adquiridas em ambiente hospitalar,para a prevenção da Pneumonia Nosocomial,ocupando um importante papel no que se difere aos cuidados das alterações bucais que exigem procedimentos de baixa e alta complexidade, cujo objetivo é melhorar a saúde geral e a qualidade de vida dos pacientes hospitalizados (JARDIM, 2013).

Compreender a importância do Cirurgião Dentista para a prevenção da Pneumonia Nosocomial,estudar as bactérias colonizadoras e oportunistas da cavidade oral,entender as alterações orais relacionadas a equipamentos de respiração artificial e discutir as manobras de higiene oral.

Frente à relevância do assunto e ao impacto da infecção do trato respiratório no quadro de morbimortalidade no Brasil,o objetivo do estudo será identificar os principais fatores associados à pneumonia nosocomial e sua prevenção através de uma revisão de literatura,com pesquisas em sites confiáveis,artigos e revistas científicas.

MICROBIOTA ORAL

A preocupação com a cavidade oral tem relatos desde (460-377 a.C.), que já anunciavam a importância de se remover os depósitos da superfície dentária, para a manutenção da saúde (GOMESESTEVES, 2012).

O filósofo grego Hipócrates relatava a importância da manutenção da saúde bucal bem como as repercussões sistêmicas no organismo do paciente. Hipócrates mencionou ainda a importância da remoção dos restos alimentares da superfície dentária, promovendo desta maneira, a saúde bucal, considerando o fato que a boca seria a “porta de entrada”, devendo portanto, ser mantida limpa, a fim de se evitar possíveis focos de infecção (CAMARGO, 2005).

A microbiota oral e o hospedeiro com freqüência estão em equilíbrio contribuindo assim para a integridade fisiológica e imunológica do mesmo, mas em pacientes sob terapia intensiva observa-se uma higiene oral inadequada, aumentando a complexidade e quantidade do biofilme tornando o mesmo um reservatório para microorganismos que podem causar infecções à distância ( Oliveira, 2007).

Existem duas formas para os micro-organismos bucais alcançarem o trato respiratório inferior: difusão hematogênica e aspiração. A difusão hematogênica das bactérias é rara e só há dois casos documentados na literatura. Os micro-organismos podem contaminar o trato respiratório inferior através de quatro possíveis vias: 1) aspiração do conteúdo da orofaringe; 2) inalação de aerossóis infectados; 3) disseminação da infecção através de áreas contíguas; 4) disseminação hematogênica através de áreas infecciosas extrapulmonares (p. ex.: infecção do trato gastrintestinal) (SOUZAPEREIRASILVA, 2014).

Assim, pode ser sugerido que há três mecanismos possíveis para se associar o biofilme bucal com infecções respiratórias. Primeiro, o biofilme bucal com higiene deficiente, resultaria em alta concentração de patógenos na saliva, que poderiam ser aspirados para o pulmão em grandes quantidades, deteriorando as defesas imunes. Segundo, através de condições específicas, o biofilme bucal poderia abrigar colônias de patógenos pulmonares e promover seu crescimento. Por fim, as bactérias presentes no biofilme bucal poderiam facilitar a colonização das vias aéreas supe¬riores por patógenos pulmonares (SOUZAPEREIRASILVA, 2014).

De todas as partes do corpo humano a cavidade bucal é a que apresenta maior variedade e níveis de microorganismos. As características anátomo-fisiológicas são responsáveis por esta diversidade em função dos diversos tipos de estruturas e tecidos, a quantidade de oxigênio, a temperatura, a exposição aos fatores imunes e a disponibilidade de nutrientes (SchlesenerRosa Raupp, 2012).

Estudos indicam que pacientes de UTI apresentam higiene bucal deficiente, com quantidade significativa¬mente maior de biofilme do que indivíduos que vivem integrados na sociedade ( Oliveira, 2007).

Pacientes em UTI podem ter alteração na reposta imune do organismo, aumentando o risco de infecção bucal. Essa condição pode se agravar e contribuir para a formação das infecções oportunistas, como Candidíase bucal, Herpes oral e Herpes Zoster. O sangramento bucal também pode acontecer, pois esses pacientes podem apresentar coagulopatias que podem levar a sangramentos. As úlceras traumáticas podem estar presentes devido a diversos fatores, como mordedura involuntária e atrito constante do tubo endotraquea. (SchlesenerRosa Raupp, 2012).

A falta de higiene bucal associado ao comprometimento imunológico, comumente apresentado por pacientes hospitalizados, podem levar também ao surgimento de lesões na mucosa propíciando às condições de crescimento bacteriano. (ROCHAFERREIRA, 2014).

Uma maior quantidade e diferenciação podem promover interações entre bactérias nativas e patógenos respiratórios, contribuindo para o desenvolvimento de doenças como a pneumonia (PINHEIROALMEIDA, 2014).

Doenças pulmonares crônicas possuem microorganismos anaeróbios gram-negativos como fator etiológico principal, levando a uma resposta imunológica e inflamatória com liberação de substâncias biológicas ativas (SOUZAPEREIRASILVA, 2014).

Devido a freqüência desses pacientes permanecerem com a boca aberta, durante a intubação traqueal associada à ventilação mecânica, ocorre a desidratação da mucosa oral, que muitas vezes, este desconforto é agravado pela xerostomia,permitindo o aumento da saburra ou biofilme no dorso da língua, o que favorece a produção de componentes voláteis de enxofre com odor desagradável. Sendo os patógenos mais encontrados, na maioria das vezes, os Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, que predominam usualmente em casos iniciais (SANTOS, 2017).

A presença de placa bacteriana pode influenciar as terapêuticas médicas, devido aos fatores de virulência dos microrganismos que nela se encontram, os quais podem ser acentuados pela presença de outras alterações bucais como a doença periodontal, cáries, necrose pulpar, lesões em mucosas, dentes fraturados ou infectados, traumas provocados por próteses fixas ou móveis que podem trazer para o paciente repercussões na sua condição sistêmica (BENDERFERIGOLLO).

A doença periodontal e a má condição de saúde bucal são fatores de risco também para a doença cardíaca. O aumento do número de bactérias no interior do epitélio juncional pode resultar na penetração das bactérias e seus subprodutos nos tecidos gengivais, causando um processo inflamatório e todas as consequências deste. ( Oliveira, 2007) relataram no estudo que a presença de bactérias periodontais expõe o hospedeiro a uma variedade de eventos nocivos os quais podem predispor a doenças cardiovasculares (PINHEIROALMEIDA, 2014).

  As bactérias envolvidas com a doença periodontal são espécies Gram-negativas representadas por: • Actinobacillus actinomycetemcomitans – Capacidade de invadir células epiteliais bucais e células endoteliais vasculares humanas. Além de induzir a morte celular por apoptose8 ; • Porphyromonas gingivalis – Capaz de invadir células epiteliais e células endoteliais humanas e potencial para colaborar com fenômenos de agregação plaquetária. • Tanerella forsythensis – Invade células epiteliais e induz a morte celular por apoptose (MORAES, 2006).

Em um estudo no País de Gales, pesquisadores avaliaram as alterações microbianas ocorridas na placa e vias aéreas inferiores de 107 pacientes críticos ventilados mecanicamente,encontraram um “deslocamento microbiano” na placa dentária,com colonização por potenciais patógenos da pneumonia associada com a ventilação mecânica, especificamente,Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa em 35pacientes. As análises pós-extubação revelaram que 70% em 55% dos pacientes, cuja placa dentária incluía S aureus e Paeruginosa, respectivamente, voltaram a ter uma microbiota oral predominantemente normal. Verificaram que durante a ventilação mecânica, a placa dentária representa uma fonte potencial de patógenos (SANTOS, 2017).

É importante reconhecer que com a prevenção e controle da doença periodontal pode-se reduzir o número de microrganismos e produtos presentes em pacientes que se encontram internados em UTI.Assim, a higiene oral pode representar uma estratégia importante de prevenção de infecção hospitalar (BATISTA, 2014).

A presença de um cirurgião dentista em âmbito hospitalar se faz necessária como suporte no diagnóstico das alterações bucais e como coadjuvante na terapêutica médica; seja em procedimentos emergenciais frente aos traumas, procedimentos preventivos quanto ao agravamento da condição sistêmica ou o surgimento de uma infecção hospitalar, e procedimentos curativos e restauradores na adequação do meio bucal,proporcionando maior conforto ao paciente (RABELO, 2010).

PNEUMONIA NOSOCOMIAL E VENTILAÇÃO MECÂNICA

A doença periodontal é considerada como resultado de um processo interativo entre o biofilme e os tecidos periodontais por meio de respostas celulares e vasculares. Dentre as doenças sistêmicas, as que acumulam mais evidências científicas da sua relação com as periodontais, são as doenças respiratórias (MORAES, 2006).

As pneumonias hospitalares são as infecções mais importantes que podem acometer os pacientes hospitalizados de uma forma geral. “Elas são causas importantes de morbidade e mortalidade em todo mundo,sendo a pneumonia nosocomial a segunda infecção hospitalar mais frequente. (GadelhaAraujo, 2011) (ASSIS, 2016).

Os pacientes mais vulneráveis a infecção são os internados em unidades de terapia intensiva (UTI), em especial os que estão sob ventilação mecânica, acometendo 20% a 25% destes pacientes, com as taxas de mortalidade podendo chegar em até 80% (MORAES, 2006).

Os fatores de risco para o desenvolvimento de PN são: idade superior a 70 anos, desnutrição, doenças de base, depressão do nível de consciência, doenças pulmonares e cardiológicas, uso de sondas e cânula nasogástrica, suporte nutricional enteral, posição do paciente com elevação insuficiente da cabeceira, ventilação mecânica, intubação (presença do tubo orotraqueal) ou reintubação orotraqueal, traqueostomia, macro ou microaspiração de secreção traqueobrônquica, uso prévio de antimicrobianos, broncoscopia e broncoaspiração de microorganismos da orofaringe. Os fatores de risco citados acima como o suporte nutricional aumentam o risco de pneumonia em 6-21 vezes (SOUZA, 2013).

 A quantidade de biofilme dental em pacientes de UTI aumenta com o período de internação e, paralelamente, ocorre aumento na probabilidade de os biofilmes bucais serem colonizados por patógenos respiratórios potenciais. Tal aspecto torna-se relevante uma vez que, nos pacientes que necessitam de ventilação mecânica, a colonização da orofaringe por micro-organismos Gram-negativos entéricos usualmente ocorre nas primeiras 48 a 72 horas, após a admissão na UTI. (ASSIS, 2016).

Quando pacientes são entubados pela boca, o tubo tem acesso direto às vias respiratórias inferiores, proporcionando a entrada mecânica das bactérias da boca para os pulmões. Deste modo, é de suma importância a realização de higiene bucal antes de iniciar as manobras de entubação e também a sua manutenção durante o período em que o paciente estiver sob ventilação mecânica (SchlesenerRosa Raupp, 2012).

O estabelecimento da pneumonia ocorre com a invasão bacteriana, especialmente Acinetobacter spp, Staphylococcus aureus, Esherihia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. e Proteus mirabiis, no trato respiratório inferior por meio da aspiração de secreção presente na orofaringe, por inalação de aerossóis contaminados, por disseminação de infecção por áreas contíguas ou, menos frequentemente, por disseminação hematogênica originada de um foco à distância (GADELHAARAÚJO, 2011).

A Medicina vem travando uma dura batalha contra a pneumonia nosocomial, pois além de causar números significativos de óbito e considerável sofrimento na raça humana, provoca impacto expressivo aos custos hospitalares, pois pode atuar como fator secundário complicador prorrogando, em média de 7 a 9 dias, a internação. Em pacientes intubados, a estada hospitalar pode ser prolongada em mé- dia entre 10 a 13 dias11-13 com aumento significativo nos custos com diagnóstico e tratamento dessa infecção (MORAES, 2006).

      Mesmo com a importância da higiene bucal nos pacientes hospitalizados, pode-se observar que ainda precisa mudar alguns paradigmas em âmbito hospitalar. Para os casos de pacientes com pneu¬monia associada à ventilação mecânica foi estabe¬lecido um protocolo de medidas baseadas em evi¬dências que, quando implementadas em conjunto, resultam em reduções significativas na incidência dessa doença ,denominada bundle da ventilação. (SOUZAPEREIRASILVA, 2014) (SOUZA, 2013).

O bundle de prevenção de pneumonia associado à ventilação mecânica possui quatro componentes principais: a elevação da cabeceira da cama entre 30 e 45 graus; a interrupção diária da sedação e a avaliação diária das condições de extubação; a profilaxia de úlcera péptica (úlcera de stress); e a profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) (a menos que contra indicado) (SOUZA, 2013).

Além dessa técnica, inúmeras substâncias químicas vêm sendo pesquisadas, com o objetivo de inibir a proliferação microbiana. A clorexidina, entre as drogas usadas como antimicrobianos, é a substância mais bem documentada e que apresenta melhores resultados (PADOVANI, 2012).

Na Turquia foram avaliados os efeitos do tratamento bucal com glutamina na prevenção da pneumonia associada ao ventilador, em pacientes de unidade de terapia intensiva neurocirúrgica, em que se determinaram nos resultados obtidos que as soluções de gluconato de clorexidina a 2% e 5% de glutamina utilizadas no tratamento oral são eficazesna prevenção da mucosite, em pacientes sob ventilação mecânica, sendo uma boa alternativa para a higienização bucal em pacientes na UTI (SANTOS, 2017).

Um estudo realizado nos hospitais do Rio de Janeiro,afirmam que, nos pacientes entubados por mais de 24 horas que mostraram alto grau de crescimento bacteriano na cultura de amostras de escarro coletadas durante a extubação, a taxa de pneumonia foi 71% menor no grupo de pacientes em que foi utilizado o gluconato de clorexidina para limpeza das superfícies da cavidade oral no pré e pós-operatório (KAHN, 2008).

CLOREXIDINA

O uso da clorexidina pela primeira vez, na odontologia, foi dado em 1959..A solução aquosa de clorexidina possui amplo espectro de ação, agindo sobre bactérias gram-positivas, gram-negativas, fungos, leveduras e vírus lipofílicos. Apresenta uma substantividade de 12 horas.É comumente utilizado como solução aquosa na concentração de 0,12% sendo duas vezes ao dia , a solução reduz, na saliva, 80%-90% de microrganismos, além de inibir o crescimento de leveduras e bactérias entéricas (SOUZA, 2013).

Ponderando que a microbiota da cavidade bucal representa uma ameaça aos pacientes críticos algumas estratégias para prevenir a colonização têm sido estudadas, como a aplicação de antibióticos tópicos não absorvíveis. Entretanto, o uso contínuo de antibióticos profiláticos aumenta o risco da indução e seleção de microrganismos resistentes e, portanto, não tem sido recomendado,diferentemente do uso da clorexidina. (BERALDOANDRADE, 2008).

Em pacientes por um período de dois anos, não se detectou mudança ou redistribuição da população microbiana salivar. A clorexidina,apresentou baixa evidência de toxicidade sistêmica em seres humanos, além de não produzir qualquer resistência apreciável dos microrganismos da boca; também não tem sido associada a quaisquer alterações teratogênicas.É eliminada quase totalmente pelas fezes, segundo testes toxicológicos realizados. A quantidade mínima absorvida pelo trato gastrointestinal é eliminada pelos rins e pelo fígado (SOUZA, 2013).

Embora seja claro que a cavidade bucal desempenhe um papel fundamental na colonização da orofaringe com patógenos nosocomiais, e que a falta de higienização bucal possa comprometer a imunidade oral e/ou a perda da função da saliva, bem como a formação do biofilme,parece que, em populações heterogêneas de pacientes gravemente enfermos e intubados, a higiene bucal realizada com a clorexidina a 2% e escovação mecânica, como medidas isoladas, não previnem a PAV e, portanto, deve estar associada a outras medidas preventivas (MEINBERG, 2012).

Um pacote de medidas preventivas obteve redução de 89,7% da pneumonia. As referidas medidas compreenderam: protocolo de higiene bucal com escovas dentais com sucção e clorexidina a 0,12%, intensificação da antissepsia das mãos dos profissionais da saúde, interrupção diária da sedação, avaliação diária para a extubação, profilaxia de úlcera péptica e trombose venosa, e elevação do leito (MEINBERG, 2012).

Considerando o aumento do custo da hospitalização acarretado por um episódio de PAV, a antissepsia bucal com clorexidina pode ser considerada uma medida de baixo custo, quando comparada com os custos de um episódio de PAV, e altamente recomendada nas unidades de terapia intensiva. Além do benefício econômico, evita-se o uso de antibióticos e, consequentemente, a geração de resistência bacteriana. A descontaminação da cavidade bucal com clorexidina é segura e tolerável. O efeito preventivo da clorexidina foi maior em concentrações maiores (2%) e em maior frequência (quatro aplicações diárias) (AbuabaraWeinzierlWeinzier, 2014).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A Cavidade oral sofre contínua colonização apresentando uma maior diversidade na microbiota, que geralmente vivem em harmonia com os hospedeiros.Entretanto em pacientes que se encontram em unidade de terapia intensiva,ocorrem grandes depósitos de microorganismos,denominados placa bacteriana.A placa bacteriana serve por sua vez de reservatório permanente,ocasionando infecções a distância,que associada a falta de higiene adequada nesses pacientes propícia um maior crescimento desses microorganismos,levando a maiores diferenciações promovendo interação entre bactérias nativas e patógenos respiratórios,contribuindo para o desenvolvimento de doenças como a pneumonia.

As doenças periodontais são resultados de um processo interativo entre o biofilme e os tecidos do periodonto.Dentre as doenças sistêmicas as que acumulam mais evidências científicas da sua relação com as periodontais,são as doenças respiratórias.As pneumonias hospitalares em especial a pneumonia nosocomial é a segunda infecção hospitalar mais freqüente,que quando associada a ventilação mecânica aumenta os riscos de mortalidade em até 80% desses pacientes. 

Medidas preventivas que compreendem a anti-sepsia bucal com clorexidina pode ser considerada uma medida de baixo custo e altamente recomendada nas unidades de terapia intensiva,evitando assim o uso de antibióticos e, conseqüentemente a geração de resistência bacteriana,seu uso é seguro e tolerável. 

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